「Nihil sub sole novum」（日光之下無新事），從黑死病、天花，到流感和現在的 Covid-19，人類與傳染病的鬥爭從未停止，人類的歷史也曾一次次被傳染病改寫。原文 History in a Crisis — Lessons for Covid-19，於 2020年3月12日 發表於新英格蘭醫學雜誌。作者從傳染病的歷史出發，講述了史學家對 Covid-19 的思考。瞭解歷史，更智慧地對抗疾病，也值得我們深思。
1972 年，是新抗生素和免疫接種的鼎盛時期，微生物學家麥克法蘭·伯內特博士和戴維·懷特博士①預言道：「未來，傳染病最可能以非常溫和的形式存在」[1]。儘管他們也承認，總是有「一些完全不可預測的，新的危險的傳染病出現」的風險，「但是過去的 50 年間還從未有過這類疾病出現的跡象」。所以過去似乎只有歷史學家對流行病感興趣。時代已經發生改變。
從上世紀 70 年代的皰疹和軍團菌病，到艾滋病、埃博拉、SARS，再到現在的 Covid-19，傳染病一直在威脅和擾亂人們的生活。從未對流行病失去興趣的歷史學家們可以提供很多經驗。
當被要求解釋過去的事件時，歷史學家們會迅速指出背景的重要性：如果你想要理解一件過去的事是如何或者是為何發生的，你必須注意那件事所處的時代和環境。但是流行病卻引起歷史學家們相反的反應
——他們致力於找到社會對傳染病的反應的普遍真相。查爾斯·羅森博格
②博士受阿爾貝·加繆③的《鼠疫》一書啟發，對流行病爆發的原型結構做了說明[2]。 La Peste à Ashdod（The Plague at Ashdod ，阿什杜德的瘟疫）-Nicolas Poussin （1594-1665）（圖片來源於Wikipedia）
他將流行病按戲劇一樣解構為3幕：
第一幕是最初的徵象非常微妙，或許是企圖自我安慰，或者是由於保護經濟利益的需要，人們會忽略這些提示某些事出了問題的線索，直到病人數和死亡數的增加迫使他們勉強承認。
然後開始第二幕，人們要求並提供科學道德的解釋。反過來，解釋也會引起公眾的回應。
這些解釋和回應使得第三幕如疾病本身一樣具有戲劇性和破壞性。
流行病將在屈從於社會的干預或者在耗盡了易感人群之後最終趨於平靜。就像羅森博格所說：「流行病開始於某個時間點，經過了一個在一定的區域內發展一段時間的階段，按著逐漸增加緊張氛圍的情節線，到達個體和集體的危機時刻，隨後走向謝幕」。這一劇本正被 Covid-19 上演，從中國開始，再到世界上的許多國家。
但是歷史學家並不僅僅是描述。羅森博格主張，流行病在向它所影響的社會施壓，使得一些潛在的原本不那麼明顯的社會架構變得更為清晰。這也讓流行病提供了用於社會分析的抽樣工具。
它們也揭示了對於人群來說，什麼是真正重要的事，以及哪些是他們真正要尊重的人。
疫情處置的一個戲劇性部分是人們企圖歸咎責任。從中世紀歐洲的猶太人到中國市場的野生動物商販，總有人會受到譴責。這種譴責言論反映出了現有的宗教、人種、種族、階級或性別認同的社會分裂。而後，政府會通過實施官方的政策進行回應，例如進行隔離或強制接種。這些舉措通常涉及擁有權力和特權的人對沒有權力或特權的人施加干預，這也將加劇社會衝突。
在對流行病進行歷史分析的過程中，另一反覆出現的問題是醫療和公共衛生干預措施時常無法實現其預期的效果。
疫苗接種這一根除天花的技術在 1798 年就被提出，但是花費了將近 180 年的時間才達到天花的根除。
1900 年的美國舊金山衛生官員為了遏制鼠疫，環繞唐人街圍了繩子，僅白人（以及估計有很多老鼠）被允許進入或離開周圍區域，但這種干預並沒有達到預期的效果。
梅毒是 20 世紀初最嚴重的疾病之一，理論上只要每個人都節慾或嚴格遵守一夫一妻制就能被遏制，但是如一位美軍醫務人員在 1943 年所說：「性行為不可能被抵制」。當發現青黴素可用於治療後，梅毒本可以更容易地被治癒，但一些醫生因為擔心這可能會促進濫交而警告人們不要使用青黴素。
人類免疫缺陷病毒（HIV），理論上本可能在上世紀 80 年代被控制，但事實並非如此；儘管 1996 年發明的有效的抗逆轉錄病毒藥物極大地降低了艾滋病相關的死亡率，但依然沒有根除這一疾病。按照常見的不同人種、階級和性別的分類方法，艾滋病患者的結局仍然存在顯著的差異。正如歷史學家艾倫·勃蘭特④的著名結論所說：「特效藥從來不特效」。[3]
呼籲提高AIDS意識的遊行（圖片來源於網絡）
鑑於從過去的流行病中已經學到很多經驗，歷史學家們現在很難不感到似曾相識。這一特殊的冠狀病毒可能是一種新病原體，但我們之前都已經遇到過類似事件。
中國出現了新的病原體？這不足為奇，中國曾是多種大流行病的發源地。人們對這一危機的反應緩慢？加繆已經很好地在《鼠疫》中描述了這一反應過程。官員們試圖壓制早期預警信息？當然是。政府採取了強制性的干預措施？他們經常這樣做，儘管中國這次的干預規模可能是空前的。檢疫措施無法阻斷病原體傳播？是的，尤其是對於流感病毒、SARS-CoV-2 這樣的病原體，因為它們在人出現症狀之前已使感染者有傳染性。但這並不意味著干預措施是徒勞的。流感在 1918 年襲擊美國時，不同的城市採取了不同的應對措施。有些城市能夠從首當其衝受到衝擊的城市那裡吸取經驗教訓。有些城市採取了嚴格的防控措施，如學校停課，禁止公眾聚集，以及其他形式的隔離或檢疫，減緩了疫情的進展，降低了總體死亡率
[4]。而中國應對疫情的有力舉措可能已經推遲了此次疫情的全球蔓延。
1918 年大流感期間接診病人的美國馬薩諸塞州的布魯克林的一家臨時醫院。（圖片來自原文）
應對流行病的過程中，兩個方面尤其令人沮喪。
第一，汙名化總是緊密伴隨著每種病原體。無論是 1900 年的舊金山鼠疫， 2003 年的 SARS，還是現在的 Covid-19，反華敵對都經常發生。
第二，流行病常常奪去醫務工作者的生命。在中世紀歐洲的鼠疫，1793 年費城的黃熱病爆發，2014 年的埃博拉疫情以及現在的中國，都有醫務人員犧牲。儘管這些犧牲反映了醫務工作者願意冒著風險照顧他人，但也表明政府可能要求醫務人員直面疫情爆發，卻沒有為他們提供抗疫成功和保護自身安全所必須的「專業人員、醫療物資、安全的環境和健全的體系」[5]⑤。儘管歷史學家擅長於記錄下既往流行病的戲劇性表現，但他們可能不太擅長預測。
我們應該對 Covid-19 有怎樣的擔憂？一些專家警告說，到今年年底，全球將有一半的人被感染，可能導致 1 億人死亡。歷史上曾有一系列的流行病，包括鼠疫、天花、麻疹、霍亂、流感、馬爾堡病毒病和中東呼吸綜合徵，但造成數百萬人死亡的災難性流行病卻極為罕見，在過去的千年中僅發生少數。
那麼我們現在是否處於這樣的罕見時刻：面對著一種集合了合適的（錯誤的？）傳染性和毒力的病毒，還有一個提供必要的人-動物接觸、城市擁擠、全球旅行，以及有大量被加劇的社會不平等壓迫的人口的社會。
鑑於歷史上災難性流行病的罕見性，這一系列巧合看起來不可能，但還是有這樣的可能的。
歷史表明，我們實際上正面臨著誇大的恐懼和錯位的優先權帶來的更大風險。在許多歷史案例中，對流行病的恐慌預判從未變成現實（例如，1976 年、 2006 年和 2009 年的 H1N1 流感）。我們有無數的擔心小型威脅的案例（例如，擔憂 2014 年埃博拉病毒在美國蔓延的危險），卻往往忽略了看不見的更大威脅。
截止至 3 月 12 日， Covid-19 已經造成世界範圍內大約 5000 人死亡，這一數字僅是流感造成的年死亡人數的很小一部分。儘管 Covid-19 已經蔓延，但中國可能每天就有 5000 人因心肌梗死而死亡。
所以為什麼如此多的美國人拒絕接種流感疫苗？為什麼中國在抵制吸菸方面做的很少，卻願意讓經濟停擺以遏制 Covid-19？
社會和公民都對他們面臨的健康風險孰輕孰重存在誤解。
截至2020-03-04全球Covid-19感染情況（圖片來源於Quintero S. 2020-03-11數據）
Covid-19 未來的發展方向仍不明朗（在年底我可能會撤回這些話）。儘管如此，公民及其領導人需要在這一背景下謹慎考慮、權衡風險，並且推行與威脅程度相當的政策。
這提出了關於歷史和政治領導力的最後一個問題。1976 年，有擔憂稱一場「豬流感」可能襲擊美國，適逢美國大選。傑拉爾德·福特⑥對此積極響應，批准了大規模的免疫接種。當人們在接種疫苗後生病或死亡，而擔心的大流行並未發生時，福特的政策適得其反，而這可能是其當年11月競選失敗的原因之一。1981 年艾滋病爆發時，羅納德·里根⑦在其第一任期內無視這一疾病，然而他在選舉中以壓倒性優勢當選。幸運的是，現任美國政府中沒有跟隨里根的人，但他們會在福特曾摔倒的地方站起來嗎？現在對美國政府的反應譭譽參半。流行病的歷史提供了數量可觀的建議，但前提是人們瞭解歷史並以智慧做出回應。
作者David S.Jones, M.D., Ph.D.：全球健康和社會醫學系（哈佛大學醫學院，美國波士頓），醫學史系（哈佛大學，美國馬薩諸塞州劍橋市）
參考文獻：
[1] Burnet M, White DO. Natural history ofinfectious disease. 4th ed. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press, 1972.
[2] Rosenberg CE. What is an epidemic? AIDSin historical perspective. Daedalus 1989; 188:1-17.
[3] Brandt AM. No magic bullet: a socialhistory of venereal disease in the United States since 1880. New York: OxfordUniversity Press, 1985.
[4] Markel H, Lipman HB, Navarro JA, et al.Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919influenza pandemic. JAMA 2007; 298:644-54.
[5] Farmer PE. Diary: Ebola. Lond Rev Books2014; 36:38-9
譯註：
① Macfarlane Burnet (1899-1985)，澳大利亞微生物學家,1960年諾貝爾生理學或醫學獎獲得者。David White，工作於澳大利亞墨爾本大學微生物學系。
② Charles E. Rosenberg, PhD (1936.11-)， 美國醫學歷史學家，哈佛大學醫學和自然科學史系教授。著有The Cholera Years: The United States in 1832, 1849 and 1866等。
③ Albert Camus (1913-1960)， 法國作家、哲學家，1957年諾貝爾文學獎獲得者。代表作：《局外人》、《鼠疫》等。
④ Allan M. Brandt (1953-)，美國醫學史學家，哈佛大學醫學和自然科學史系教授。原文為「the promise of the magic bullet has never been fulfilled」，「magic bullet」指的是一類有特效、沒有副作用的藥物。
⑤ 原文為「Staff, stuff, space, system」，即4S。由Paul Farmer(1959-)， M.D. Ph.D.， 美國人類學家，在2014年應對西非埃博拉疫情時提出的應對流行病所需要的4個基本要求。
⑥ Gerald Ford (1913-2006)，美國第37任副總統和第38任總統(1974-1976)。
⑦ Ronald Reagan (1911-2004)，美國第40任總統(1981-1989)。
原文鏈接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2004361
譯文：北京協和醫學院 2013 級高學敏
審閱：粉條兒菜、燕白黃瓜
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