阿司匹林是一種非甾（念zai，第一聲）體抗炎藥，具有抗炎、退熱、鎮痛的作用，小劑量阿司匹林（75mg-325mg）還具有抗血小板聚集的作用。冠心病的患者主要採用的是阿司匹林的抗血小板的作用。
阿司匹林無疑是一個好藥，能夠降低冠心病患者發生急性心肌梗死的風險以及死亡率。但是，阿司匹林對胃腸道的傷害，也是讓人又愛又恨。今天，主要講一下服用阿司匹林患者如何去預防消化道出血以及出血了應該怎麼去處理。
阿司匹林在冠心病中的應用
阿司匹林是冠心病治療的基石。對冠心病的一級預防和二級預防都有左右。
1、冠心病的一級預防
- 什麼是冠心病的一級預防？一級預防就是在還沒有得冠心病的時候，防止得冠心病。以前，阿司匹林廣泛用於冠心病的一級預防。但是目前隨著研究的深入，阿司匹林在一級預防中的地位已經下降。
- 因為阿司匹林容易導致出血，在一級預防使用中，對於患者的獲益沒有顯著的大於出血的風險。因此，目前對於那些還沒有冠心病，只是有冠心病危險因素的人，只是選擇其中一部分缺血風險高，而阿司匹林出血風險低的人，使用阿司匹林。
2、冠心病的二級預防
- 什麼是冠心病的二級預防？二級預防就是得了冠心病之後，防止病情進一步加重。比如，對於穩定的冠心病患者，防止發展為急性心肌梗死。
- 冠心病是因為血管發生動脈粥樣硬化，這個粥樣硬化也就是我們說的斑塊。這個斑塊如果穩定，老老實實的待在血管裡，最多就是堵塞一部分血管，情況還好，不是很兇險。
- 但是如果斑塊不穩定，就比較危險。尤其是斑塊表面的潰瘍、破裂，這樣一來會造成血小板聚集，血小板一旦聚集容易形成血栓，把血管堵掉，血管一旦堵塞，則會造成心肌梗死。而阿司匹林的作用是防止血小板聚集，避免發生心梗。
- 阿司匹林是冠心病治療的基石，一旦確診冠心病。千方百計要吃上阿司匹林，除非有阿司匹林過敏或者對阿司匹林特別敏感的人，一吃就出血的。
阿司匹林為什麼會導致胃腸道出血？
研究表明，阿司匹林可使消化道損傷的風險增加2-4倍，阿司匹林導致胃腸道損傷主要包括兩方面的作用：局部作用和全身的作用
1、局部作用
阿司匹林本身對消化道黏膜具有直接刺激作用，作用於胃粘膜的磷脂層，破壞胃粘膜保護屏障，在胃內溶解後使得白三烯等物質釋放增加，刺激、損傷胃粘膜。
2、全身作用
阿司匹林抑制體內胃粘膜COX-1和COX-2的活性，導致前列腺素（PG）的生成減少，而前列腺素具有保護胃粘膜和調控胃腸道血流的作用，因此它的前列腺素合成減少，胃粘膜就容易損傷。
阿司匹林損傷胃腸道的機理
阿司匹林導致胃腸道出血，哪些人尤其需要注意
每年服用阿司匹林的人那麼多，但是有的不出血，有的會出血，而且出血的畢竟是少數人。研究表明，阿司匹林導致的嚴重的胃腸道出血概率在0.12%左右。這就說明，阿司匹林在人與人之間也是存在區別的，有些人是屬於服用阿司匹林的高危人群，需要引起重視。
使用阿司匹林容易導致消化道損傷高危人群有哪些？
1、年齡≥65歲的老年患者
- 這一點很好理解，年齡大了，生理機能跟著下降。年齡增大就像原罪一樣，很多疾病年齡增大就是危險因素。
2、以前發生過消化道出血、有潰瘍病史的
- 這一點更加好理解，胃出過血或者有過潰瘍的人，本來胃就不好，肯定是高危人群。
3、有消化不良或者胃食管反流症狀的
- 跟第2點差不多，都是胃本來就不好的人
4、既使用抗凝藥物又使用抗血小板藥物的
- 抗凝藥物，就是防止血液凝固、變稠的藥物。比如，華法林，就是一種經典的抗凝藥物。抗凝藥物有個不好的地方，就是跟抗血小板一樣，很容易導致出血。
- 抗凝和抗血小板可以說是殊途同歸。兩者作用原理不一樣，但是最後要達到的目的，是差不多的。
- 那麼，有這樣的病人嗎？既服用抗凝藥又服用抗血小板藥物。
- 比如一個房顫合併冠心病的患者。為了防止腦梗死，他需要抗凝，服用華法林。冠心病有需要服用阿司匹林，考慮到又抗凝又抗血小板，出血風險太大。因此，如果沒有裝心臟支架，服用抗凝藥物就可以了。但是如果這個患者，裝了支架，可能就需要抗凝+一種（或兩種）抗血小板。這個時候出血風險就很大。
5、合用非甾體抗炎藥或糖皮質激素的
- 阿司匹林是一種非甾體抗炎藥，其他的包括布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等，這些非甾體抗炎藥都會導致消化道損傷，而且可能比阿司匹林更厲害。因此合用的話，風險就更大。
- 糖皮質激素，就是很多患者聞之色變的激素。激素用對了其實是一種很好的藥，但是它的副作用之一就是消化道出血。
7、幽門螺桿菌感染（Hp）、吸菸、喝酒的
- 幽門螺桿菌是一種細菌，人被感染後，會寄生在胃裡，各種破壞。會導致慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌等一系列的問題。
- 長期吸菸、喝酒都對胃會有影響。
以上高危人群中，曾經發生過消化道出血、潰瘍的病人是最重要的危險因素。
冠心病患者如何健康、愉快的服用阿司匹林
1、服用前，首先進行評估，自己是不是消化道損傷高危人群。（如下圖所示）
- 消化道潰瘍及併發症病史(出血、穿孔)
- 消化道出血
- 雙抗或者聯合抗凝治療的
有以上三項之一的，需要預防性的使用PPI或H2RA抑制劑，並且最好是檢測一下，有沒有幽門螺桿菌感染，有的話要抓緊時間治好。
如果沒有上面三項的，但是有以下兩項或以上的，也需要預防性的使用PPI或H2RA抑制劑。
- 年齡≥65歲
- 使用糖皮質激素
- 消化不良或者胃食管反流病
2、什麼是PPI抑制劑
- PPI抑制劑，又叫質子泵抑制劑。是目前最好的一種抑制胃酸分泌的藥物。目前市面上使用PPI有這麼幾種：雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。
- 研究表明，阿司匹林聯合PPI可以使消化道出血的風險降低。胃內因為有胃酸的存在，呈酸性；酸性環境中，阿司匹林造成的損傷在酸性環境中不容易癒合。PPI減少胃酸的分泌，可以創造一個有利於癒合的環境。
- PPI是一種安全有效的藥物。但是如果長期吃的話，也可能產生不良反應。比如，導致腸道細菌感染和腹瀉；輕度增加胃癌風險；輕度增加骨折風險；輕度增加肺炎風險；影響維生素和鐵的吸收。
- 因此，對於低危患者，是不推薦預防性使用PPI。
3、什麼是H2RA
- 這也是一類抗酸藥，也叫H2受體阻滯劑。和PPI作用夜裡不一樣，效果比PPI要弱。常見藥物有：法莫替丁、雷尼替丁等
4、具體怎麼做
- 高危患者，在服藥前6個月聯用PPI抑制劑，6個月後改用H2RA，或者間斷使用PPI。對於低危患者，不推薦預防性的使用PPI。
- 只要在吃阿司匹林的或者其他抗血小板藥物，無論低危高危，都要注意觀察自己的大便，有沒有發黑，全身瘀斑之類的
- 原來沒有使用PPI抑制劑的，出現消化道出血了，治好後，加用PPI抑制劑。
阿司匹林導致出血後怎麼處理
1、如果只是胃部有些不舒服，還沒有出血，可以不用停藥，加用抑酸藥。
2、發生活動性出血，比如黑便、嘔血。則需要停掉抗血小板藥物，直到症狀穩定。
- 需要注意的是，對於支架植入6個月以內，ACS患者（急性心肌梗死、不穩定心絞痛），因為血栓風險比較高，在吃兩種抗血小板藥物的話，儘量避免完全停掉。
3、對於嚴重的消化道出血，危及生命。則停掉所有抗血小板藥物，住院治療。
- 這個時候如果出現，心肌梗死之類的，那就沒什麼好辦法了。一邊出血，一般缺血，是個矛盾，但是確實會有這樣的病人出現。
總結：阿司匹林無疑是一個好藥，但是同時也存在著出血的風險。因此，在服藥前，要做好評估，是不是高危人群，服藥的過程中，也要觀察大便、皮膚這些部位有沒有出血。出現狀況，要去多與自己的主治醫生溝通，爭取做到既把心梗預防了，又安全。
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