导读
2019年2月，Mia Glerup MD等在Arthritis Care Res 发表了一项研究，该研究旨在评估在早期生物制剂时代，基于人群，JIA疾病发作18年后的长期病程、缓解率和疾病负担。
本期《风湿007》，我们特邀重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科主任唐雪梅对上述研究进行点评。
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幼年特发性关节炎（JIA）是一组幼年期发作的异质性慢性关节炎。自1999年以来，生物制剂的出现极大地改变了JIA的长期功能结局，并且不再依赖于前生物制剂时代的结局研究。目前对于许多JIA患者来说，尽管采用药物治疗达到临床缓解(CRM)是一个可以实现的目标，但是采用抗关节炎和抗葡萄膜炎药物治疗而实现持续临床缓解(CR)，这对许多人来说仍然是难以实现的。
过去二十年间，在短期随访的入选研究队列中，生物治疗的有效性和安全性得到了广泛研究。然而，由于研究人群的差异，很难比较在生物制剂时代进行的少数具有长期随访性的观察性研究。在最近的生物制剂时代的JIA研究中，大约21%的患者在确诊后5年内达到CR，且这一比例在随访的10年内增加至36%。在基于人群的研究环境下，研究者早前研究了极早期生物制剂时代所有JIA类别的8年结果，发现大约三分之一的患者仍有间歇性活动性疾病，49%的患者在随访8年后仍没有缓解。此外，有23%的患者出现了与JIA相关的损害。而在生物制剂时代起始，相关的一些研究既没有基于人群，也没有随访超过8年。
2019年2月，Mia Glerup MD等在Arthritis Care Res发表了一项研究，该研究旨在评估在早期生物制剂时代，基于人群，JIA疾病发作18年后的长期病程、缓解率和疾病负担。
在这项为期18年的前瞻性队列研究中，纳入了1997年到2000年间共510例来自丹麦、挪威、瑞典和芬兰区域连续发生的JIA患者。并对329例(76%)患者进行了随访，对105例(24%)患者进行了电话访问，随访时收集患者报告、人口学和临床资料（图1）。
图1 研究设计
在纳入的510例符合条件的JIA受试者中，有434例（85%）患者参与了研究。患者平均年龄±SD为24.0±4.4岁。幼年关节炎活动度（JADAS71）的中位数评分为1.5（IQR 0-5），而JIA与附着点炎性反应相关的关节炎（ERA）类别的中位数评分最高，为4.5（IQR 1.5-8.5）（P=0.003）（表1）。
表1 在18年的随访中观察到北欧JIA队列患者的疾病活动和损害
在疾病病程中，有59.7%的受试者接受合成DMARDs治疗，29.5%的受试者接受生物制剂治疗（表2）。ERA受试者最常使用生物制剂治疗（23/45,51%），而多关节RF阴性受试者最常使用DMARDs进行治疗（62/71,87%）。
表2 18年随访期间按JIA分类的治疗现状
研究者在最后的随访中发现，有150例（45.6%）受试者仍有活动性疾病，且在JIA所有类别中，均能观察到活动性疾病，而绝大多数活动性疾病患者(75.4%)ESR正常。在ERA类别中，虽然生物制剂的使用最为频繁(37.8%)，但活动性疾病所占比例也达到了64.9%，在所有类别中最高(图2)。
图2 发病后18年JIA状况（n=329）
在48%的受试者中，发现了JADAS71<1的非活动性疾病。在不同JIA类别中，33%的受试者达到了CR。CR多见于持续性少关节炎及全身性关节炎，少见于ERA（P<0.001）（表3）。
表3 18年随访期患者的缓解状况
综上所述，本研究发现，即使在疾病发作后18年内，JIA仍存在大量持续活动性疾病，并带来严重的药物治疗负担和疾病损害。值得注意的是，在JADAS评分、缓解率和药物使用方面，JIA的ERA类别的治疗结局最差。
文献来源：Glerup M, Rypdal V, Arnstad E D, et al. Long‐term outcomes in juvenile idiopathic arthritis: 18 years of follow‐up in the population‐based Nordic Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) cohort[J]. Arthritis care & research, 2019.
本期点评专家
唐雪梅
重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科主任
幼年特发性关节炎（JIA）是一组儿童常见的慢性关节炎，因为分型复杂、诊断困难、预后差异明显，针对本病的远期预后也一直是医生及家属关注的焦点。近年来随着规范诊疗达标治疗理念的推广，生物制剂的应用改变了JIA的长期功能结局。
2019年2月，Mia Glerup MD等在Arthritis Care Res发表了一项针对北欧地区多中心510例JIA病例长达18年的随访研究，最终纳入的434例患者平均年龄±SD为24.0±4.4岁，幼年关节炎活动度（JADAS71）的中位数评分为1.5（IQR 0-5），其中与附着点炎性反应相关的关节炎（ERA）类别的JADAS71中位数评分最高（4.5，IQR 1.5-8.5）。近60%患者使用合成DMARDs治疗，约1/3患者接受生物制剂治疗（其中ERA患者占51%），且通过随访结果显示，近一半（45.6%）患者仍有疾病活动，其中ERA所占疾病活动比例最高（64.9%）；另48%患者疾病不活动（JADAS71<1），约1/3患者达到临床缓解（CR），而CR多见于持续性少关节炎及全身性关节炎，少见于ERA。
本研究显示在疾病发作后18年内，JIA仍存在大量持续活动状态，并带来严重的药物治疗负担和疾病损害。在JADAS评分、缓解率和药物使用方面，ERA的治疗结局最差。由此可见JIA具有较强异质性，远期预后不容乐观。
对于许多JIA患者来说，达到药物临床缓解(CRM)是一个可以实现的目标，但目前国内现状是对JIA疾病知识的普及，以及专科医生的规范化诊治培训工作尚待提高，导致多数患者对疾病的认识不到位，医生对JIA患者的初诊初治及长期随访缺乏认识，以致部分JIA患者错过治疗的宝贵窗口期，长期处于疾病活动状态，最终导致关节残疾、慢性葡萄膜炎，丧失劳动力甚至失去生命。
针对目前提倡的达标治疗（T2T），除了传统的NSAIDs、cDMARDs等治疗方法外，生物制剂为患者更好更快的达标治疗提供了保障。从2011年首个ACR关于JIA的诊治指南，到2013年ACR关于2011年JIA指南的更新，至2018年ACR指南重点关注pJIA、ERA的治疗，均强调了生物制剂治疗的有效性及重要性。近二十年来，生物治疗的有效性和安全性在JIA的治疗随访中得到了广泛研究，为患者更好更快的达标提供了保障。尤其是明确诊断后具有长期活动性炎性指标增高、重要关节症状或影像学损害等预后不良因素存在时，及时选择恰当的生物制剂（如TNF-a拮抗剂、IL-6R单克隆抗体等）治疗，可显著提高患者生活质量，改善远期预后。
专家介绍
唐雪梅
重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科主任
中华医学会儿科学分会免疫学组副组长
重庆市医学会风湿病专委会副主任委员
美国辛辛那提儿童医学中心访问学者
《中华儿科杂志》十五届通讯编委
《中华实用儿科临床杂志》编委
《儿科药学杂志》常务编委
发表科研论著60余篇，参编卫生部规划教材 6部，获各级科研课题10项，获重庆市科技 进步一、二等奖。擅长儿童风湿免疫性疾病、 原发性免疫缺陷病的临床诊治 。
*此点评内容仅代表专家临床经验
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