2020-03-27 08:37:00 找藥寶典

案例介绍

患者基本情况

患者62岁女性，主诉：乳腺癌术后11年，双目失明2月于2019年10月16日入院。

现病史

一、2008年乳癌根治术+术后化疗，维持十年未复发

患者因左乳腺肿块1年于2008-6-24就诊于当地医院行左乳腺癌根治术。

术后病理：左乳浸润性导管癌III级，癌肿大小：3×2×2cm，乳头下方及腋窝淋巴结（1/10)查见癌累及，底切缘未见癌累及，免疫组化：ER（-），PR（+），C-erbB-2(+),E-cadherin(+),Ki-67阳性率80%，P53（+-）术后患者恢复好出院。

术后患者于济宁市第一医院行四周期环磷酰胺800mgd1+吡柔比星60mgd1+多西他赛60mgd1-2化疗。患者化疗后自诉规律复查，未见异常。

二、2018年病情不稳，先后出现骨、脑转移，全身化疗+头部放疗

2018-12-29患者因双眼视物重影就诊于石家庄市某医院，入院完善头颅核磁：轻度脑白质变性，头颅MRA及MRV成像未见狭窄形成，给予营养神经、改善循环后病情好转出院。

2019-2-17患者复查发现骨转移于在当地医院行左肩胛骨占位穿刺病理结果：查见癌，结合病史及免疫组化结果：考虑乳腺来源，免疫组化：CK7（+），CK（+），Gata-3(+)，ER(-1),PR(-),HER（-）。随后患者就诊于石家庄市某医院，给予六周期紫杉醇（白蛋白结合型）+卡培他滨化疗（具体用药时间及用量不详细），后患者出现恶心、呕吐、双眼失明于2019-10-16就诊于我院，行头部MRI检查发现：双侧大脑半球、右侧基底节区、右侧小脑半球及小脑蚓部多发转移瘤。双侧顶部及左侧颞、枕部硬脑膜及双侧大脑半球部分脑膜转移可能性大。颅骨骨质信号欠均匀，考虑转移。诊断为：乳腺癌术后化疗后，脑转移，脑膜转移。给予全脑放疗计划，放疗靶区为全脑，GTV:30Gy,3Gy/10次，脑干＜54Gy,双眼＜50Gy,视神经、视交叉＜50Gy,患者按疗程完成放疗出院。

三、放化结束后，采用“I”药+贝伐单抗治疗，颅内病灶明显缩小，骨转移好转

2019-11-24、2019-12-10、2019-12-24患者入院行度伐利尤单抗PD-L1抑制剂500mg免疫治疗+贝伐珠单抗0.2g静点抗血管生成药物治疗，患者用药顺利出院。

2020-01-14患者入院查头颅核磁：与（2019-10-18）比较，左侧额顶枕叶转移瘤较前范围减小，余双侧大脑半球、右侧基底节区、右侧小脑半球及小脑蚓部多发转移瘤本次检查均未见显示。双侧顶部及左侧颞、枕部硬脑膜及双侧大脑半球部分柔脑膜转移可能性大，较前范围减小。颅骨骨质信号欠均匀，考虑转移，强化程度较前减低，范围较前明显缩小。

MRI图像如下：

PET-CT：脊柱、双锁骨、双肩胛骨、双肱骨头、左侧肱骨上段、胸骨、双髋、双股骨上段及双侧多根肋骨多发骨转移，与上次PET-CT（2019-10-18比较）代谢明显减低，左侧肱骨上段新发高代谢病变，左侧肾上腺内侧肢高代谢结节，考虑转移，为新发病变。

四、再次出现脊髓转移，“I”药+贝伐单抗+放疗再次缓解病情。

患者诉双下肢肌力较前明显下降，查胸腰椎核磁：所见胸腰骶椎椎体及部分附件多发骨转移。T11、L1、L4椎体变扁，不除外病理性骨折。椎管内多发结节状强化，考虑转移可能性大。患者脊髓转移不除外行腰椎穿刺术送病理：未查见癌细胞，见淋巴细胞样细胞。结合患者最新检查结果分析:患者多发脑转移经放疗联合免疫及抗血管生成治疗后完全缓解，全身20余处多发骨转移经免疫及抗血管生成治疗后PET显示代谢明显减低，仅有左侧肱骨上段新发高代谢病变及左侧肾上腺内侧肢新发高代谢结节，椎管内多发结节状强化考虑转移，考虑为缓慢进展。给予度伐利尤单抗PD-L1抑制剂500mg免疫治疗+贝伐珠单抗0.2g静点抗血管生成治疗后行全脊髓放疗局部治疗，放疗计划PTV：40Gy,20次，2Gy/次，患者放疗期间白细胞降低给予对症升白治疗，患者放疗至PTV：38Gy,19次，要求出院。放疗过程中患者双下肢肌力减低明显好转，近日随访患者在家症状进一步好转。

张宏涛医生