案 例 介 紹
患者基本情況
患者62歲女性，主訴：乳腺癌術後11年，雙目失明2月於2019年10月16日入院。
現病史
一、2008年乳癌根治術+術後化療，維持十年未復發
患者因左乳腺腫塊1年於2008-6-24就診於當地醫院行左乳腺癌根治術。
術後病理：左乳浸潤性導管癌III級，癌腫大小：3×2×2cm，乳頭下方及腋窩淋巴結（1/10)查見癌累及，底切緣未見癌累及，免疫組化：ER（-），PR（+），C-erbB-2(+),E-cadherin(+),Ki-67陽性率80%，P53（+-） 術後患者恢復好出院。
術後患者於濟寧市第一醫院行四周期環磷酰胺800mgd1+吡柔比星60mgd1+多西他賽60mgd1-2化療。患者化療後自訴規律複查，未見異常。
二、2018年病情不穩，先後出現骨、腦轉移，全身化療+頭部放療
2018-12-29患者因雙眼視物重影就診於石家莊市某醫院，入院完善頭顱核磁：輕度腦白質變性，頭顱MRA及MRV成像未見狹窄形成，給予營養神經、改善循環後病情好轉出院。
2019-2-17患者複查發現骨轉移於在當地醫院行左肩胛骨佔位穿刺病理結果：查見癌，結合病史及免疫組化結果：考慮乳腺來源，免疫組化：CK7（+），CK（+），Gata-3(+)，ER(-1),PR(-),HER（-）。隨後患者就診於石家莊市某醫院，給予六週期紫杉醇（白蛋白結合型）+卡培他濱化療（具體用藥時間及用量不詳細），後患者出現噁心、嘔吐、雙眼失明於2019-10-16就診於我院，行頭部MRI檢查發現：雙側大腦半球、右側基底節區、右側小腦半球及小腦蚓部多發轉移瘤。雙側頂部及左側顳、枕部硬腦膜及雙側大腦半球部分腦膜轉移可能性大。顱骨骨質信號欠均勻，考慮轉移。診斷為：乳腺癌術後化療後，腦轉移，腦膜轉移。給予全腦放療計劃，放療靶區為全腦，GTV:30Gy,3Gy/10次，腦幹＜54Gy,雙眼＜50Gy,視神經、視交叉＜50Gy,患者按療程完成放療出院。
三、放化結束後，採用“I”藥+貝伐單抗治療，顱內病灶明顯縮小，骨轉移好轉
2019-11-24、2019-12-10、2019-12-24患者入院行度伐利尤單抗PD-L1抑制劑500mg免疫治療+貝伐珠單抗0.2g靜點抗血管生成藥物治療，患者用藥順利出院。
2020-01-14患者入院查頭顱核磁：與（2019-10-18）比較，左側額頂枕葉轉移瘤較前範圍減小，餘雙側大腦半球、右側基底節區、右側小腦半球及小腦蚓部多發轉移瘤本次檢查均未見顯示。雙側頂部及左側顳、枕部硬腦膜及雙側大腦半球部分柔腦膜轉移可能性大，較前範圍減小。顱骨骨質信號欠均勻，考慮轉移，強化程度較前減低，範圍較前明顯縮小。
MRI圖像如下：
PET-CT：脊柱、雙鎖骨、雙肩胛骨、雙肱骨頭、左側肱骨上段、胸骨、雙髖、雙股骨上段及雙側多根肋骨多發骨轉移，與上次PET-CT（2019-10-18比較）代謝明顯減低，左側肱骨上段新發高代謝病變，左側腎上腺內側肢高代謝結節，考慮轉移，為新發病變。
四、再次出現脊髓轉移，“I”藥+貝伐單抗+放療再次緩解病情。
患者訴雙下肢肌力較前明顯下降，查胸腰椎核磁：所見胸腰骶椎椎體及部分附件多發骨轉移。T11、L1、L4椎體變扁，不除外病理性骨折。椎管內多髮結節狀強化，考慮轉移可能性大。患者脊髓轉移不除外行腰椎穿刺術送病理：未查見癌細胞，見淋巴細胞樣細胞。結合患者最新檢查結果分析:患者多發腦轉移經放療聯合免疫及抗血管生成治療後完全緩解，全身20餘處多發骨轉移經免疫及抗血管生成治療後PET顯示代謝明顯減低，僅有左側肱骨上段新發高代謝病變及左側腎上腺內側肢新發高代謝結節，椎管內多髮結節狀強化考慮轉移，考慮為緩慢進展。給予度伐利尤單抗PD-L1抑制劑500mg免疫治療+貝伐珠單抗0.2g靜點抗血管生成治療後行全脊髓放療局部治療，放療計劃PTV：40Gy,20次，2Gy/次，患者放療期間白細胞降低給予對症升白治療，患者放療至PTV：38Gy,19次，要求出院。放療過程中患者雙下肢肌力減低明顯好轉，近日隨訪患者在家症狀進一步好轉。
張宏濤 醫生
美國哈佛大學訪問學者
中國抗癌協會腫瘤微創治療委員會粒子學組青委副主委
中國抗癌協會腫瘤微創治療委員會青年委員
中國醫師協會放射性粒子植入專家委員會秘書
中國抗癌協會腫瘤微創委員會腫瘤個體化治療專委會常委
中國抗癌協會腫瘤微創委員會顱內腫瘤微創綜合治療分會委員
中國抗癌協會腫瘤微創治療委員會微創外科分會委員
中國抗癌協會腫瘤微創治療委員會影像介入分會委員
北京醫學獎勵基金會肺癌醫學青年專家委員會委員
北京健康促進會中青年專家委員會胸部疾病精準活檢分委會常委
供稿鳴謝：河北省人民醫院腫瘤一科 張宏濤 醫生
整理：找藥寶典
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