分享人：周堅紅、羅潔
撰寫人：朱穎帆、張弢
一、病例簡介
患者，女，34歲，已婚，3-0-0-3，因“下腹痛伴發熱7天”入院。
現病史：患者平素月經規則，月經週期35天，經期7天，量中，色紅，無痛經，白帶無殊。末次月經2020年02月10日，量與性狀同前。7天前患者無明顯誘因出現下腹痛，活動時加重，伴發熱，最高體溫38℃，無尿急尿頻血尿，無噁心嘔吐，無腰痠等不適，遂至當地醫院就診，查超聲提示“輸卵管積膿”，腹部CT提示“左附件區佔位，考慮惡性；右附件區囊性塊”，予抗生素靜滴抗感染治療，具體診治不詳，建議上級醫院就診。患者現仍有下腹痛，伴肛門墜脹感，伴發熱，今晨體溫最高38℃，無噁心嘔吐，無頭痛頭暈等不適，至我院就診，查血常規：白細胞計數8.1*10^9/L，中性粒細胞分類78.7%，CA125 550.9U/mL，超聲示“右卵巢內囊性塊，左側輸卵管積液（積膿？），子宮後方暗區（包裹性積液？），盆腔積液”，急診擬“急性盆腔炎，盆腔膿腫？”收住入院。
既往史：既往體健，2009年因“巨大兒”於當地醫院行剖宮產術+雙側輸卵管結紮術，手術經過順利，術後恢復可。無其他手術史、重大外傷史。
月經史：初潮14歲，經期7天，週期35天，末次月經2020年2月10日，經量中，色暗紅，無痛經。
婦科檢查：外陰：已婚已產式；陰道：陰道暢，未見異常分泌物；宮頸：光，未見明顯贅生物，無接觸性出血，無舉痛；子宮：子宮前位，常大，質中，活動可，壓痛明顯；雙側附件：雙附件區均可觸及直徑約5cm包塊，有壓痛。
輔助檢查：2020-03-17血常規：白細胞計數8.1*10^9/L，中性粒細胞分類78.7%，中性粒細胞絕對值6.4*10^9/L，淋巴細胞絕對值1.0*10^9/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數492*10^9/L。2020-03-17 CA125：550.9U/mL。2020-03-18 ESR 27 mm/H。
2020-03-17本院胸部CT平掃示：兩肺紋理清晰，右肺下葉及左肺上葉可見少許斑點狀影，邊界尚清，餘兩側肺葉內未見明顯異常密度灶。兩肺門、縱隔淋巴結未見腫大。心外形未見明顯增大，雙側胸腔未見明顯積液。診斷結果：右肺下葉及左肺上葉陳舊性病灶。
2020-03-17我院經陰道子宮附件超聲檢查示：子宮前位，正常大，內膜厚0.93cm（雙層）。宮壁回聲均勻。右卵巢內見4.9*4.4*3.1cm囊性回聲，部分內液稠。左卵巢正常大，回聲無殊。左卵巢旁見5.6*2.4*1.8cm臘腸形囊性回聲，內液稠，內見多枚散在強光斑。子宮後方見5.5*1.6*1.3cm片狀暗區，壁厚，內見多條光帶分隔。直腸窩液體深2.3cm。診斷結果：子宮正常大，右卵巢內囊性塊，左側輸卵管積液（積膿？），子宮後方暗區（包裹性積液？），盆腔積液。
初步診斷：急性女性盆腔炎，左側輸卵管積膿？右卵巢囊腫
診療計劃：1.入院予頭孢西丁鈉2.0g靜滴q8h+奧硝唑0.5g靜滴bid抗感染治療；2.評估抗感染效果，必要時擬急診行剖腹探查術。
二、病情分析及診療經過
1.發熱患者急診首診處理：2019冠狀病毒（COVID-19）疫情防控期間發熱患者首先按我院疫情排查流程處理，排除該患者相關流行病病史及肺部CT進一步排除陽性徵象後按常規急診患者處理。
2.入院後處理：患者第一天入院時間為下午18:00，夜間予頭孢西丁鈉2.0g靜滴q8h+奧硝唑0.5g靜滴bid抗感染治療後仍為持續性發熱（最高至38.5℃時予吲哚美辛半粒塞肛體溫降至37.7℃後又復升，見下圖）。入院第二日晨8:00查房，患者主訴下腹脹痛，伴少量噁心，納差。腹部查體提示臍旁兩側壓痛，移動性濁音陽性。婦科檢查提示子宮及雙附件壓痛。入院影像學提示“左側附件區包塊及盆腔積液”。目前首先考慮女性盆腔炎性疾病，結合外院及入院後抗感染治療超過3天，治療效果不佳，存在手術指徵，故擬急診行剖腹探查術。因外院CT提示“婦科惡性腫瘤”考慮，故予術前進一步完善相關檢查。
3.進一步完善的影像學檢查結果：2020-03-18我院增強盆腔MRI結果：左側輸卵管腫瘤考慮；右側卵巢囊腫考慮；盆底及腸繫膜表面粟粒狀結節灶；盆腹腔少許遊離液體。
2020-03-18我院增強全腹CT結果：左附件區不規則腫塊，部分呈管狀盤曲，伴壁腹膜、腸繫膜大網膜廣泛病變及腹水，首先考慮盆腹腔結核，左側附件結核性包塊及輸卵管積膿可能，左附件惡性腫瘤伴盆腹腔轉移待排。右附件區囊性灶，考慮良性病變。
圖左為MRI圖象，右為CT圖象
4.臨床診療計劃變更：根據我院上述影像學資料提示患者還可能存在盆腔結核診斷，若為該診斷，剖腹探查僅起確診作用，非主要治療手段，故予取消急診手術。經科室討論並聯系杭州市紅十字會醫院（結核病定點診治醫院）電話會診，處置如下：1）行腹腔穿刺檢查進一步明確診斷；2）腹水送常規、生化及細胞學檢查；3）外院血TSPOT檢查。
5.腹水及結核特殊檢查結果：2020-03-19腹水生化常規檢查：腺苷脫氨酶38U/L，乳酸脫氫酶432U/L，氯107.6mmol/L，胸腹水蛋白濃度4298.00mg/dL，葡萄糖3.65mmol/L。
2020-03-19胸腹水常規檢查：液量10.0ml，顏色黃色，透明度微渾，凝固性無凝塊，李凡他+，穿刺液有核細胞計數1720*10^6/L，單核細胞分類3.0%，中性粒細胞分類3.0%，淋巴細胞分類92.0%，間皮細胞分類2%，紅細胞計數6280.00*10^6/L。
2020-03-20腹水細胞學檢查：(腹水)塗片內未找見明確癌細胞。
2020-03-21血TSPOT檢查見下圖：
6.最終治療計劃： 等待檢查期間，患者仍有體溫波動，予升級抗生素為頭孢哌酮舒巴坦2.0g靜滴Q12H+奧硝唑0.5g靜滴bid繼續抗感染治療。待結果回報後聯繫會診諮詢後，予修正診斷：女性結核性盆腔炎。予轉杭州紅會醫院行抗結核治療。
二、病例討論
1.生殖器結核的概述
1）定義：由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎症，稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見於20-40歲婦女，也可見於絕經後的老年婦女。近年發病率呈上升趨勢。一旦確診為生殖器結核，應轉診至結核病專科醫院治療。
2）傳染途徑：生殖器結核常繼發於肺、腸、腹膜等身體其他部位結核，約10%肺結核患者伴有生殖器結核。生殖器結核常見的傳染途徑包括血行傳播（最主要）、直接蔓延、淋巴傳播（較少見）、性交傳播（極罕見）。
3）生殖器結核的類型：生殖器結核包括輸卵管結核（90%-100%）、子宮內膜結核（50%-80%）、卵巢結核（20%-30%）、子宮頸結核及盆腔腹膜結核。其中輸卵管結核雙側性居多；輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如菸斗嘴狀是輸卵管結核的特有表現。子宮內膜結核、卵巢結核常由輸卵管結核蔓延而來。子宮頸結核常有子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血液循環傳播，較少見。盆腔腹膜結核多合併輸卵管結核，根據病變特徵不同分滲出型和粘連型。滲出型以滲出為主，特點為腹膜及盆腔臟器漿膜面佈滿無數大小不等的散在灰黃色結節，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚於盆腔，有時因粘連形成多個包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器間發生緊密粘連，粘連組織常發生乾酪樣壞死，易形成瘻管。
2.生殖器結核的診斷
主要臨床表現有不孕、月經失調、下腹墜痛，結核活動期可出現發熱、盜汗、乏力、食慾缺乏、體重減輕等。多數患者缺乏明顯症狀, 陽性體徵不多, 故診斷時易被忽略。為提高確診率, 應詳細詢問病史, 尤其當患者有原發不孕、月經稀少或閉經時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時；慢性盆腔炎久治不愈時；既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時均應考慮有生殖器結核的可能。對有上述可能為結核性盆腔包塊的患者實施相關的輔助檢查以確診：子宮內膜病理檢查、X線檢查、腹腔鏡檢查、結核菌檢查、結核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗等。
3、結核性盆腔炎性疾病與卵巢惡性腫瘤的鑑別診斷
女性盆腔結核的臨床表現不典型，患者常無結核感染史或密切接觸史，臨床表現與卵巢惡性腫瘤相似，尤其伴有CA125升高者，極易發生誤診。兩者均可有盆腹腔腫物、腹痛、腹脹、腹腔積液，腹膜大網膜增厚、CA125升高等特點。遇到有盆腔腫物合併腹腔積液，伴有CA125升高的青年女性患者，可行腹水細胞學檢查排除惡性腹水，綜合分析病情，並行外周血T-SPOT.TB檢測、腹水ADA、胸腹部X線、盆腹腔CT等檢查協助診斷，必要時可行腹腔鏡檢查或剖腹探查以明確診斷。
4.本例患者診治分析
該患者育齡期女性，主訴下腹脹痛伴持續發熱7天，婦科檢查提示子宮雙附件壓痛，抗感染治療效果差，複查超聲提示附件包塊及盆腔積液。從上述患者臨床症狀、體徵及超聲資料中，我們很容易診斷患者盆腔炎性疾病，並因抗感染治療不佳為指徵行急診手術，我們在開始的診療中也是同樣的慣性思維。當外院CT提示考慮惡性腫瘤時，我們雖然也完善了相關檢查，但認為即使為惡性腫瘤，婦科來源可能性大，手術指徵依然明確，既準備預期行膿腫手術也做好行卵巢分期手術的備案。當腹部CT提示盆腔結核考慮時，後續處理我科也存在爭議，總結如下：1）一方認為患者可能的診斷：盆腔炎、卵巢惡性腫瘤、盆腔結核，目前考慮感染的證據充分，惡性腫瘤、結核診斷依據較弱，如支持惡性腫瘤除影像學可疑外有CA125增高，但特異性不足；支持結核其他證據有血沉加快，但無典型的症狀體徵。下一步仍應原計劃急診手術，即使為盆腔結核也可明確診斷及切除病灶。2）另一方認為生殖器結核的首選治療方案是抗結核藥物治療，手術指徵應該為標準抗結核化療或診斷性抗結核治療後無效；與惡性腫瘤難以鑑別；結核病灶巨大及子宮內膜破壞嚴重為防止進一步擴散。該患者可以進一步完善結核相關檢查，再行後續治療。目前患者腹水明顯，首選腹腔穿刺及腹水相關檢查進一步鑑別惡性腫瘤及結核。最終我們選擇了後者方案。腹水穿刺液外觀為黃色渾濁液，李凡他（+），有核細胞計數＞500*10^6/L，以淋巴細胞為主，蛋白濃度＞30g/L，腺苷脫氨酶活性增高，符合結核性腹膜炎引起的腹水。腹水細胞學檢查未找見明確癌細胞。外院血T-SPOT.TB檢測結果陽性。所有證據最終修正該患者診斷考慮生殖器結核。再重新回到發熱病人排除COVID-19，排查的肺CT提示“陳舊性病灶”，我們猜測該患者既往存在肺結核可能，而盆腔結核可能來源於肺部。患者被轉診至結核病專科醫院積極抗結核治療。
三、總結與反思
我們反思了本例患者在診療過程中如果“誤診”，最終結局也不會“誤治”，即選擇急診手術，常規病理仍然可使我們確診疾病，但這種處置方式不符合對患者的“有利無害”原則，當然術中也有可能發現盆腔內情況是符合上述“生殖器結核”手術指徵。拋開手術是否合理的爭議不談，我們在診治過程中仍存在需要改進的地方——對醫務人員自身的保護。如腹水送至檢驗科室，應對檢驗人員的告知標本傳染性風險及做好防護工作；若手術送快速病理，則取材及診斷的病理科醫生需做好防護工作。目前我國新冠肺炎疫情基本得到控制，取得了重大的勝利，但在這場戰役中也有許多醫務人員光榮犧牲，所以醫療安全任重而道遠。
【參考文獻】
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