COMPASS研究是首個在冠狀動脈疾病（CAD）和/或外周動脈疾病（PAD）患者中評估利伐沙班療效及安全性的大型臨床研究，共納入來自33個國家、27395名穩定性動脈粥樣硬化性血管疾病的患者，研究結果顯示利伐沙班聯合阿司匹林治療可帶來降低心血管不良事件和全因死亡風險的獲益[1,2]。
近日，COMPASS研究的一項亞組分析——PCI亞組的結果公佈在《Circulation》雜誌上，會對臨床帶來什麼樣的啟示呢？
請注意：利伐沙班2.5 mg bid用於冠心病患者不是利伐沙班在中國獲批的用法用量，本文信息僅供醫療衛生專業人士學術參考。
COMPASS PCI亞組介紹
COMPASS PCI[3]是COMPASS研究的一項前瞻性預設亞組分析，旨在探索在合併/不合並PCI史的患者中，利伐沙班+阿司匹林治療方案對比阿司匹林單藥治療的療效和安全性。
研究納入COMPASS中16560例CAD患者，其中9862例（59.6%）既往接受PCI治療。患者被隨機分配至雙通道抗栓治療（利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林 100 mg qd）或阿司匹林100 mg qd治療，平均隨訪1.98年。如在研究期間患者有需要應用雙聯抗血小板（DAPT）（例如發生急性冠狀動脈綜合徵或行PCI術），研究者可選擇繼續利伐沙班治療或暫停試驗直至無需DAPT。
表1 COMPASS PCI的療效和安全性終點及臨床淨獲益定義
COMPASS PCI亞組分析結果
▎雙通道抗栓方案降低MACE及全因死亡風險：
研究結果顯示，無論患者既往是否行PCI治療，雙通道抗栓方案較阿司匹林單藥均顯著降低MACE和全因死亡風險（全因死亡風險降低：PCI 27%，無PCI 20%；表2）。在具有PCI史的患者中，相較於阿司匹林單藥，雙通道抗栓方案有降低心梗風險的趨勢（HR 0.79, 95% CI 0.61-1.02）；對於探索性的冠脈事件複合終點（包括冠心病死亡，心梗，心臟驟停死亡或心臟驟停復甦），雙通道抗栓組的相對風險略低（HR 0.74, 95% CI 0.59-0.93）。
此外，對於有PCI術史的患者，雙通道抗栓帶來的主要心血管事件（MACE）和全因死亡風險降低不受PCI發生時間的限制（隨機化前1-10年）。
表2 有/無PCI史患者的療效終點 - 雙通道抗栓vs阿司匹林單藥
▎雙通道抗栓不增加致死性出血和重要器官出血，臨床淨獲益提升
安全性方面，相較於阿司匹林單藥，雙通道抗栓治療的大出血風險增加，但未顯著增加致死性出血、顱內出血和重要臟器出血風險，並且在有/無PCI史的患者之間不存在顯著差異（表3）。
表3.有/無PCI史患者的安全性終點 - 雙通道抗栓vs阿司匹林單藥
綜合考慮心血管死亡，MI或卒中，以及致死性出血或重要器官出血的臨床淨獲益，無論患者既往是否行PCI術，雙通道抗栓的獲益均顯著增加（表4）。
表4 有/無PCI史患者的臨床淨獲益與NNT/NNH- 雙通道抗栓vs阿司匹林單藥
*NNT：Number Needed to Treat，在特定時間內，為防止1例不良結局或獲得1例有利結局，用某種干預方法處理所需要的人數，NNT值越小越好。
*NNH：Number Needed to Harm, 出現1例不良事件，用某種干預方法所需要處理的人數，NNH的值越大越好。
PCI亞組與整體CAD人群的療效對比：保持一致性
與COMPASS研究中整體的CAD人群相比，雙通道抗栓治療在有/無PCI史的患者中均展示出一致的獲益，
包括全因死亡風險的降低（表5）。表5：COMPASS PCI亞組和整體CAD人群各終點的相對風險降低數值對比
*顯著差異；(注意: 表格內容非用於直接對比)
COMPASS PCI帶來的臨床啟示：既往行PCI術的CCS患者的抗栓治療如何選擇？
既往行PCI治療的慢性冠狀動脈綜合徵（CCS）患者缺血事件風險更高，需要強化抗栓治療以降低心血管和全因死亡風險。2019年公佈的歐洲心臟病學會（ESC）CCS管理指南[4]指出：對於中/高危缺血風險、且無高出血風險的竇性心律CCS患者，推薦在阿司匹林基礎上聯用第二種抗栓藥物進行心血管事件預防，可選的抗栓藥物包括利伐沙班、P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛、氯吡格雷等）。對於既往行PCI術的CCS患者，在雙通道抗栓與雙聯抗血小板之間應如何選擇?
COMPASS PCI與替格瑞洛THEMIS研究的PCI亞組[5]或許能給出一些啟示。THEMIS PCI納入了合併糖尿病的CCS患者，旨在探索替格瑞洛+阿司匹林治療方案在PCI術後的療效與安全性。相較於COMPASS PCI， THEMIS PCI患者基線合併糖尿病、高血壓的比例更高；但研究排除了既往心梗和卒中的患者，同時，合併外周動脈疾病的比例也較低（表6）。
與雙通道抗栓方案一樣，DAPT方案降低了患者的MACE風險；但是在全因死亡風險降低方面，卻未能帶來顯著獲益（表6）。此外，分析顯示，DAPT的獲益在近期（隨機化前1-6年）行PCI治療的患者中表現更明顯。相比之下，COMPASS PCI亞組顯示，雙通道抗栓治療獲益適用於1-10年內曾行PCI術的患者，所面向的人群可能更為廣泛。
綜合考慮全因死亡與適用人群，雙通道抗栓方案顯示出一定的優勢。在臨床實踐中，還是需要根據患者情況制定個體化的治療方案。
表6 COMPASS PCI與THEMIS PCI亞組中合併PCI治療史患者的基線特徵和療效終點
注意：表格內容非用於直接對比
參考文獻：
1.Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330.
2.Connolly SJ et al. Lancet 2017；doi：10.1016/S0140-6736（17）32458-3.
3.Bainey KR, et al.Circulation. 2020 Mar 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044598.
4.Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
5.Bhatt DL, et al.Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1169-
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