成功獲得理賠是客戶購買保險後很在意的事，也是保險經紀人的核心服務能力。
我曾寫了兩篇普通人的保險指南，這一篇是該系列的下篇，和你聊一聊理賠。
2012年以來，國家法官學院案例開發研究中心每年都會編輯出版一套案例叢書，將每年全國各地法院的典型案例進行選編，每套叢書中都會有「保險糾紛」案例分冊。
在研讀並分析了2012-2019年全部8套「保險糾紛」分冊中171個「人身保險」相關的保險糾紛案例後，我總結了導致糾紛的3個核心問題，希望提醒想要購買保險產品的你注意規避，從而在出險後也能順利獲得理賠。
有個誤會先澄清下，很多人認為保險公司是強勢的一方，它們會盡量不賠或少賠。其實在我國，保險法是保護被保險人的，保險公司也會為了降低投訴和提升口碑，對符合條款的正當理賠更快的進行賠付，而非拖延。
1. 未如實告知 / 故意欺騙
（1）買保險前隱瞞病史
遲某購買了終身重大疾病保險，在投保單健康告知部分“是否吸菸、是否飲酒、是否曾患有膽囊炎、泌尿結石疾病”，遲某均選擇了【否】，並在投保單中籤字。1年後，遲某患乳腺癌，在門急診病例中記載“曾患膽囊炎、腎結石、30年煙齡”。遲某向保險公司索賠，保險公司以「未如實告知」為由拒絕賠付。
法院裁判：遲某稱購買保險時，均由保險銷售代為填寫，並非本人意願，但對其主張不能提供證據，且已在投保單中籤字確認，具有合同效力。遲某在詢問既往病史及生活習慣時作出虛假回答，故意不履行如實告知的法定義務，支持保險公司不賠付。
家榮評語：保險合同是一種最大誠信合同，訂立保險合同的雙方均應承擔如實告知義務。
《保險法》第十六條 如實告知 | 對於合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
「兩年不可抗辯」的設立初衷，是希望能督促保險人行駛自己的權力，並且防範保險人明知投保人欺瞞而仍舊籤合同，到理賠時，就解除合同來保護自己的情形。
雖然對投保人有利，只要過了兩年不可抗辯期，保險人如果沒有提出異議，那麼就只能承擔理賠責任了，但「兩年不可抗辯」絕非帶病投保的保護傘，不要終日抱著不誠信的罪惡感和被發現的惶惶感 。
（2）騙保
劉某為自己購買了意外險，意外身故能獲賠50萬。一個月後，劉某在景區溺水死亡。當天，110報警記錄顯示劉某家人稱其“可能要想不開，叫他們照顧好自己就關機了”，法醫鑑定死者系溺水，排除他殺。劉某家人向保險公司提出理賠申請，保險公司拒賠，理由是被保險人非意外傷害死亡。
法院裁判：通過報警記錄、當天視頻取證、法醫鑑定等證據顯示，劉某系蓄意自殺，不排除有為家人獲得保險利益的嫌疑，支持保險公司不賠付。
家榮評語：人身保險的條款中，「責任免除」部分明確說明了保險人不承擔給付保險金的責任，比如被保險人故意犯罪、自殺、吸毒、酒駕、戰爭等，不要忽視了保險的除外責任。
《保險法》第二十七條 保險欺詐 | 投保人、被保險人故意製造保險事故的，保險人有權解除合同，不承擔賠償或給付保險金責任，不退還保險費。
2. 條款理解差異 / 未明確解釋
（1）如意外險中“猝死”責任的理解偏差
馬先生購買了意外險，後因泡澡時暈倒昏迷，經搶救無效死亡。醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》寫明死亡原因為猝死。馬某生前有高血壓病史，保險公司因意外死亡證據不足而拒賠。
法院裁判：根據馬某身體無外傷、溺水且有高血壓病史，推斷馬某心源性猝死可能性大，屬於疾病性死亡，現有證據不足以認定馬某因“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”客觀事件使身體受到傷害，意外身故理由不成立，馬某家人不能獲得賠償。
家榮評語：意外險中的猝死責任，指受意外傷害事故導致的，而非疾病性猝死。保險代理人或經紀人需要向客戶解釋清楚常見的容易誤解的概念。
（2）保險人未明確提示並說明條款內容
高某搭乘他人的貨車，在途中車篷布被高壓電線纏繞。高某解開篷布時觸電身亡。家人要求保險公司賠付意外身故金，保險公司以“高某系營業用貨車隨車工人”為由，只同意按第六類職業賠付20%。
法院裁判：保險公司指定的格式條款中關於“隨車工人”概念，雙方理解不一致，保險公司也沒有作出合理解釋。“隨車工人”和“搭乘人員”是兩個不同概念，並且條款中並沒有明確說明《人身意外傷害保險職業分類表》，是保險公司事後才出示的，故不支持保險公司的主張，要求賠付。
家榮評語：《保險法》第十七條 | 保險人要作出足以投保人注意的提示，並對條款內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。保險人精通合同條款，投保人對條款不熟悉不理解可能發生誤解。保險人應當對合同條款內容作出說明，使投保人正確理解合同內容。
3. 條款中概念模糊 / 認定不清
（1）對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋
張女士的父親張某投保了團體意外險，某日，張某醉酒後駕駛電動車與貨車碰撞，造成張某死亡。交警作出事故認定：張某酒後駕駛電動車未遵守右側通行，承擔事故主要責任，貨車司機路面觀察不夠，承擔事故次要責任。張女士要求保險公司承擔賠償。保險公司以“被保險人酒後駕車”的除外責任為由拒絕賠付。
法院裁判：條款中的“被保險人酒後駕車”責任免除，對於「車輛」的範圍沒有作進一步解釋，車輛應當包含了機動車和非機動車。因條款未明確說明，故該條款具有兩種解釋，應當作出有利於被保險人的解釋。保險公司對張某的死亡事故，承擔40%的相應比例賠償責任。
家榮評語：此案可以看出，保險公司並非強勢一方，在對於條款有兩種以上解釋的，會作出利於被保險人的解釋。對於「多因一果」造成的保險事故，充分考量各因的大小來確定保險人應承擔的責任。
對保險經紀人的啟示
（1）不要代簽：千萬別圖省心或者好心幫委託人填寫健康告知並簽名，把問題告知客戶，讓客戶自己如實回答並自行簽字確認；
（2）練好內功：經紀人要熟悉不同險種產品的條款、保險責任、理賠範圍和理賠比例，以重疾險為例，起碼要了解25種主要重疾的定義、初次診斷的認定及理賠要求，熟悉其餘的重疾、中症、輕症的含義；
（3）主動服務：提醒客戶在出險理賠時，及時聯繫他的經紀人，協助客戶準備理賠材料，這不僅是經紀人的服務之一，也是重要的責任；
（4）提前通知：甚至，在客戶看病前，也最好告知經紀人，因為醫生的主訴（病歷說明）非常重要，醫生講臨床醫學，而保險理賠講核保醫學，主訴一字之差，會影響理賠。
參考書籍
《2012-2019年中國法院年度案例-保險糾紛》
《中華人民共和國保險法》
《保險法司法解釋三、四》
附錄. 人身保險理賠流程
報案->資料準備->資料遞交->保司審核->結案
（1）報案
- 保險公司客戶電話（全程錄音）、保險公司官方微信（24小時），或者聯繫您的經紀人
- 根據投保的產品，提供姓名、手機、保單號、身份證號、出險地點、報案緣由、理賠類別等信息
- 意外險要立刻報案，推薦電話報案，保留現場因為需要現場勘查
- 重疾/醫療險可以事後報案，住院可以階段性提交
（2）資料準備
「重疾險理賠資料」
- 官網查詢理賠流程，獲得理賠清單和《理賠申請書》
- 罹患：病理報告、疾病診斷證明書、門急診病例、檢查報告
- 手術：手術記錄、門急診病例、出院小結
「醫療險理賠資料」
- 門診醫療：門急診病例、費用清單、發票原始單據
- 住院醫療：出院小結、出院費用清單、發票原始單據
- 住院津貼：出院小結、出院費用清單、發票原始單據
「被保險人不同狀態的資料差異」
- 意識清晰-可自主簽字
- 意識清晰-不可自主簽字：家屬代簽（附免責聲明）+指印
- 無清晰意識-監護人申請：父母/配偶/子女，三者都要簽字+監護人授權協議
- 身故：保險金受益人為法定/指定受益人
（3）資料遞交
- 可自行呈交保險公司
- 也可交由經紀人代為遞交給保險公司專員
- 如需現場勘查，可現場交由調查專員
（4）保司審核
- 保險公司內部審核，簡單案件3-5天審核完成，複雜案件1個月內審核完成出結案結果
（5）結案
- 書面或電子版結案通知書發送後，一般當日支付理賠款，轉賬至指定受益人賬戶
有保險產品和方案規劃問題，歡迎向我諮詢
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