關於帕金森病患者的情緒。我選取了一個典型的病例，首先簡單把這個病例給大家介紹一下。
王女士，來自山東煙臺，年齡61歲，年齡倒不大，但病史有6年。他現在的主要情況，大家可以一起來聽一下，就一側肢體右側比較嚴重，右側肢體活動不靈有6年了，而且走路有拖地的情況。在當地醫院診斷是帕金森病，服用了美多芭，當時治療效果不錯，但隨著症狀的逐漸加重，累積左側肢體後，開始出現系列的相關表現，比方說劑末現象，甚至說一年之前因為藥物關期、關期狀態下生活不能自理，行動也比較困難，晚上也出現了翻身困難的情況，有明顯的凍結步態。開關現象很明顯，睡眠也差，嗅覺也明顯減退，也影響了生活質量，它考慮是去做DBS手術。而且他在去年也就是三個月之前做了DBS手術了，當時他提供了一個評分，漢密爾頓的一個抑鬱量表評分是36分，那麼這個分值算是嚴重的重度抑鬱。他現在的情況是，手術以後息寧每次一片，一天三次。目前只是單純用息寧，開機以後感覺她肢體的靈活性得到了明顯改善，而且左旋多巴的整個服用的劑量也明顯減少了，晚上的翻身也明顯改善。 其他凍結步態包括一些睡眠障礙，一些非運動症狀，他感覺改善還不是特別明顯。
這個患者她開機剛剛兩個月，做完手術三個月，他自己就對有一些症狀非常困擾。哪一些呢？主要就是非運動症狀，包括睡眠的障礙以及步態的問題，包括焦慮、抑鬱、情感的淡漠、情緒的變化等。因為他做手術之前，對非運動症狀的預期還是比較高的，原來是期望做完手術以後，不光是改善運動症狀，最好連非運動症狀所有的都一塊改善。所以術後發現情緒的問題，包括一些非運動症狀、焦慮、抑鬱的問題沒有得到明顯改善，所以就開始出現了一些輕生的念頭。他想問這種情況怎麼來改善情緒問題，怎麼來調整？
我想這種情況我們要從頭開始梳理，為什麼要從頭開始梳理？因為這個情況對帕金森患者是非常重要的，我們梳理的主要原因，要看帕金森病它的非運動症狀，尤其是情感方面的症狀，是怎麼產生的？產生的機理是什麼樣子的？還有產生以後對患者的影響在哪？ 這都是我們需要來討論的一些問題。
帕金森對於這種情緒異常的發生的確有一些原因，它究竟是什麼樣的因素導致了它的發生。我想是關係到每位帕友生活質量的一個問題。因為絕大部分帕友都會合並有或輕或重的一些抑鬱、焦慮、認知障礙這些精神症狀。那麼有的帕友他不願意承認說我沒有抑鬱，性格非常好，但是大家不要把抑鬱症狀簡單理解為情緒不高，它還有很多一些你可能想象不到的症狀，他也是跟抑鬱相關的。
那麼，帕金森病它發病的原因或者機理是什麼呢？整體來講，雖然說它的發病機制不清楚，但還是和腦內多巴胺的數量，神經元的減退是相關的。大家都知道帕金森病的產生與中腦紋狀體內的多巴胺（DA）含量顯著減少有關，它也是直接和帕金森病的抑鬱症狀是相關的。也就說帕金森病的病理學從基礎來講，它不僅影響了多巴胺系統，大家都知道多巴胺系統是負責運動的，但另外大家還知它還有一個名稱叫快樂激素。快樂激素減少了之後，人的情緒一定會受到相應的影響。同時調節情緒和情感的一些記憶的邊緣系統也產生影響。我們接下來知道了他的這個起因，知道他發病的機制，我們看看帕金森病他抑鬱症狀和普通的我們說非帕金森的抑鬱症狀它有什麼樣的區別？
帕金森病的這種抑鬱症狀，他的這種罪惡感，包括自責，就自我責備這種自殺這種症狀，他和普通的抑鬱症相比不明顯。但是他另外一方面，包括注意力集中很困難，容易疲乏。那麼這兩項是比普通的抑鬱症的患者要更突出。那麼大家就可以歸類了。就自己出現什麼樣的症狀？會是更有帕金森的代表性，就這種注意力集中比較困難，想幹個事幹不長，再是特別容易疲憊。那麼這種情況是比普通的抑鬱症要明顯的。那麼知道這些情況以後，我們又出了一些相關的帕金森的評估的量表，包括了很多我們臨床比較常用的漢密爾頓的抑鬱量表，當然還有包括其它一些老年抑鬱量表，還有一些自評表、抑鬱的自評量表等等。這些量表的應用也幫助我們臨床醫生充分了解患者的一個抑鬱程度，包括剛才提問的煙臺的患者，當時他的漢密爾頓的評分是36分，已經是一個重度抑鬱了。那麼通過評分，我們就會把患者來歸類。當然經常做帕金森綜合平衡量表的UPDS的這些患者，也能從中間獲得一部分關於患者抑鬱情況。那麼知道了這些情況之後，我們診斷明確了，那麼和臨床對上號了，有抑鬱的症狀，情緒不高，注意力集中困難，容易疲勞，還有一些睡眠障礙等等，這些出現了之後，我們該怎麼治療？
一方面對於帕金森病來講，我們往往首先採用的是多巴胺受體激動劑，包括普拉克索，大家常常吃得森福羅，那麼這個藥物它一方面能改善運動症狀，另外一方面還能改善患者相關的情緒，這是非常重要的。那麼從我們做的一些臨床觀察，臨床試驗來看，這個藥的作用還是比較明顯的。甚至說他有一部分在研究中間，它的藥物藥效，就治療抑鬱症的藥效，比一些我們常用的一些西酞普蘭，包括帕羅西汀，包括一些舍曲林，可能效果也差不了太多。但是疾病發展到一定程度，在早期的時候，大家覺得用點森福羅就挺好的。但是是藥就有它的副作用。那麼有的人說胃腸受不了，或者說吃完以後出現了一些衝動控制障礙，包括一些購物、強迫性購物、強制性賭博等等一些副作用，那麼我們就可能會換取其他的一些藥物，或者說對這個症狀不敏感，用了一段時間之後森福羅感覺不敏感，效果還不是很好，那麼我們可能就會用一些傳統這些抗抑鬱藥，我們講5羥色胺再攝取的抑制劑，包括剛才我講的這幾種藥，那麼如果這些藥這個效果不是覺得很理想，我們應該再怎麼處理？
其實現在藥物應該講藥物的種類、藥物的種類還是挺多。除了剛才我講的這些藥物之外，那麼另外一些新的藥物，也能起到作用，當然說新也並不是說特別新了，包括還有去甲腎上腺素再攝取的抑制劑，可能會在臨床上覺得目前用的相對比較多，度洛西丁那麼臨床醫生可能會用的比較多。那麼在臨床上很多度洛西丁不比我剛才講的五羥色胺再攝取的抑制劑效果差，甚至比他還好一些。所以，有些臨床醫生會逐漸使用這類藥物。那麼對於一些其他的症狀，比如我剛講到了多洛西汀，可能對改善認知能力，還有白天一些嗜睡可能會更好一些。 那麼對這些藥物它在使用中間也有一定的問題。比如說剛才講的傳統的那些抗抑鬱的一些藥物，我想五羥色胺再攝取的抑制劑，它和單氧化酶MAO-B抑制劑聯合應用可能會出現一定的問題。但雖然說我們在臨床可能看說明書，有些帕友很仔細，就看說明書。今天有一個患者來了，說幾乎說明書上有的一些副作用它都有，這個可能有一些誘導傾向，自己還存在認知的問題。那麼大家去看說明書的時候，會發現各種各樣的一個問題，但是我覺得如果出現比較嚴重的一些副反應的話，那麼一定要停藥，如果副反應能夠耐受的話，當治療效果大於明顯的超過它的副反應的時候，我覺得治療對患者是有效的，而不應該說是單方面的去苛求於它的副作用。那麼副作用，我們講控制在一定的可以耐受的情況下，那麼這個藥就是可以正常使用的，一定要有個體性的，包括剛才我講的五羥色胺再攝取的抑制劑和單氧化酶MAO-B抑制劑聯合使用。那麼剛才我講後者這個藥大家都會比較清楚，雷沙吉蘭、司來吉蘭這兩種藥物，每次聯合應用的時候，大家都很謹慎，甚至說是儘量不在一起用。但是對於必須要用的極個別的患者，他也不是絕對的禁忌。剛才從這個藥物的使用講了這些。
另外還有一些治療的方法。包括一些電休克，包括手術等等都可以。那麼我們在臨床中間，因為我是個外科醫生，對於手術觀察的會更多一些。那麼我想剛才講的一些電休克，包括還有其他的治療方法，包括認知的一些治療方法，在精神科會應用的相對要多一些。那麼還有一些在康復治療中應用的比較多，就是經顱磁刺激，經顱磁刺激這種在我們的康復病房會應用的相對比較多，它也有一定的療效。那麼最後我想再簡單的介紹一下手術，就DBS手術了。
DBS手術在早期的時候，因為有不同的一些觀點，說DBS手術就是腦起搏器手術，對這種抑鬱可能沒有好的作用，甚至有一部分會加重。但是我們最近的一些文獻，最近做的一些臨床觀察發現，這個丘腦底核的，我們做的一些DBS手術，在一年的觀察期，能夠明顯的改善患者的一個抑鬱狀態。不管從焦慮、認知障礙，還是晝夜的變化，還有睡眠的障礙，還有這種自殺的傾向，都會有不同程度的改善。這是最近的相關的文獻的一個展示，我想給大家在說明一下。
那麼針對於目前今天煙臺患者來講，他在評分過程中，在手術之前評分，屬於一個重度的抑鬱。那麼術後我的感覺，這個預期可能沒有達到，但是大家可以發現他術後的藥物變化，像藥物的減量非常明顯。所以術後我們講對於這一類合併明顯的抑鬱症狀的患者，我們對藥物的調整一定要注意，可以適當的應用一些受體激動劑聯合使用，而不是說術後完全把受體激動劑停掉。因為他術前一直用著，術後因為開機肢體活動好了之後，覺得這個藥可以大膽的減。減藥的時候，我想也建議患者可以適當的增加森福羅的使用，這是第1步，你可以每次1/2的量，就0.25毫克的1/2的量，一天使用三次。
如果使用之後出現了異動，因為他開機以後效果很好，你可以相應的減少息寧的用量，這一定要根據你每一個時段，我們講這個用藥是一個個體化的，每個人不一樣，有的人就覺得為固定時間，我每隔5個小時每隔6小時服用一次，那麼效果維持還可以。但是患者的症狀往往不是這麼固定的，不是按照時間來的，有可能第1頓藥只能維持三個小時。第2種藥同樣的劑量可能維持4個小時，那麼第3頓藥我可能只能維持兩個小時，那麼這個時候我就需要把時間稍微調整一下，那麼第一頓藥我吃完之後，如果本來下一頓藥我隔4個小時，我才要吃，三個小時就不行了。我可以在三個小時沒有藥效的時候吃一次，那麼包括我的時間順延，我保證我的生活質量。像這個患者也是，我可以先用一些受體激動劑來改善我的抑鬱狀態，如果發現抑鬱的狀態改善的不是很明顯，雖然我可以在增加森福羅的用量，森福羅的用量增加了之後，我可以再相應的減少一點息寧的用量，綜合起來看，如果覺得增加，生活效果不理想的話，我可以增加一些抗抑鬱的藥物。抗抑鬱的藥物大家一定要注意，一定不要忽視它，因為它是能夠直接影響到你的生活質量的。比方剛才我講的度洛西汀，對於這種嚴重的抑鬱的情況，有自殺傾向，這種可以使用。這是我的一個建議。
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