陳澤霖 褚玄仁
導讀： 公元1341年，我國第一部整理研究舌診的專書 ——《敖氏傷寒金鏡錄》的問世，標誌著舌診至元代已成為一個研究專題，從而進入了新的發展階段。
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舌診學的開山之作
《敖氏傷寒金鏡錄》始於敖氏，但敖氏的名字與生平，無文獻可考。本書原來只有十二個舌苔圖，後經杜本增補為三十六圖。
杜本（1276-1350年），字伯原，號清碧，江西清江人。自幼好學，精通經史，曾以南人處士被元朝徵授翰林待制訓奉大夫，人稱杜學士。
他曾在武夷作幕僚，與朱丹溪交誼甚深。明·汪機《外科理例》中有杜清碧患腦疽，丹溪為之診視的記載。
舌診雖在《內經》、《傷寒雜病論》裡已有記述，以後又有《千金方》的《舌論》、《明理論》的《舌上胎》等篇，但從其形式和內容來說，前者只能說是舌診的起源，而後者則可算是舌診學的濫觴和雛形。
真正稱得上舌診學專著的，則當首推《金鏡錄》。它是一部前無古人，啟迪後來之作。
杜清碧“抱獨見之明”，第一個對舌診在外感性疾病的辨證作用給予了充分估計，在其自序中開宗明義地指出：“凡傷寒熱病傳經之邪，比雜病不同，必辨其脈、證，舌，表裡汗下之，庶不致誤。”
他針對當時醫界墨守仲景“平脈辨證”的局面，提倡凡外感疾病應以脈證舌相參來辨證施治，實際是以舌為主，結合脈證來辨證施治，從而編寫了這本《金鏡錄》。
“專以舌色視病”，確立了察舌辨證，“辨舌用藥”的舌診法則，獨樹一幟，使舌診成為一門比較完整而有系統的診斷方法，在我國舌診史上具有重要意義。
《金鏡錄》是在金元時期祖國醫學“新學肇興”，競相立說的學術空氣激盪下，在張元素“運氣不齊，古今異軌，古方今病不相能也”的學術觀點之啟示下所從事的創造性著作。
他的“專以舌色視病”、“辨舌用藥”的學術理論，可與金元四家在理論上的創見相媲美。
《金鏡錄》不僅促進了“舌診”學的進一步發展，而且對溫病學說的成長，也有很大貢獻。
明清兩代出現的舌診書如《傷寒觀舌心法》、《傷寒舌鑑》以及葉天士《外感溫熱篇》中的辨舌論治理論等，都是在《金鏡錄》的基礎上產生髮展的。
2
奠定舌診學基礎
《金鏡錄》全書以圖譜形式（原書本為彩色舌圖，後來，薛己“恐其久而色渝”，始改用文字註明色彩），介紹了36種病理舌象，包括舌質圖4種，舌苔圖24種，舌質兼舌苔圖8種。
其論舌色有：本色、淡紅、紅、純紅、青5種；
舌形有：裂紋、紅星、紅點3種；
苔色有：白、黃、灰，黑4種，且有深淺微甚，單一與兼雜之分；
論舌的形質有：滑、幹、澀、刺、偏、全、隔瓣7種。
外感疾病的舌苔變化，已基本具備。
圖下有文字說明，以論述舌象為主，聯繫傷寒熱病，兼及內科雜證，而闡明其病理機制，並結合脈證以確定治則，提供治法方藥，並據此判斷疾病的輕重緩急，預後轉歸，內容豐富，議理精闢，圖文對照，法淺用宏。
它不僅繼承了《傷寒雜病論》的舌診，更重要的是由於臨床實踐而予以新的發展，奠定了察舌診病的基礎。
傷寒、熱病都屬外感致病，苔乃邪氣摶聚而成，故其寒熱虛實之機，表裡進退之象，必現於舌。因之，欲辨其證，必驗之於舌。
外感病首先要辨別表裡，白苔為表，黃苔為裡。
在《金鏡錄》以前，一般均以《傷寒論》中惡寒發熱脈浮為表證，發熱不惡寒脈數為裡證，這種單憑脈證辨證，顯然是不夠臨床實踐的需要。
《金鏡錄》在第1舌“白胎舌”下指出：“舌見白胎滑者……乃少陽半表半里證也”；第13舌雲：“舌見根白尖黃，其表證未罷”；第21舌雲：“舌有黃心色者，必初白苔而變黃色也，皆熱已入胃”，已初步提出“白苔主表”、“黃苔主裡”的見解，為臨床表裡辨證提供了新的客觀依據。
《金鏡錄》察舌辨寒熱虛實，是以舌質和苔色相結合來分辨的。
舌紅、苔黃主實熱。如“舌見紅色，熱蓄於內也”（第2舌）；“舌見黃色者……熱已入胃”（第21舌）。
舌白、苔滑屬虛寒。如“舌左見白胎滑者，此髒結之證”（第24舌），此舌圖註明舌質為“本色”，可能是指白色。
舌質淡白而苔又白滑，其為陽虛寒凝之證無疑。
黑苔則是重危之證，有熱有寒。如《金鏡錄》自序中說：“若見舌苔如漆黑之光者，十無一生，此心火自炎與邪熱二火相乘，熱極則有兼化水象，故色從黑而應水化也”；第12舌下則雲：“舌見黑色，水克火明矣”；第11舌又云：“舌見紅色內有黑紋者，乃陰毒厥於肝經”。
他把黑苔的形成分析出有“火極似水”之熱證和“水克火”的寒證兩種不同機理，其理至明。
但外感病中寒證究屬少數，而熱證為多見，如第3、6、7、10、14、15舌等，均有黑苔，他都診為熱證，說明此書所載舌象，都從臨床實踐中得來，辨證客觀而正確，故至今對臨床還有很大的指導意義。
外感疾病變化迅速，舌象亦隨之而變化。所以臨床察舌，除了根據當時的病理舌象進行辨證以外，還必須掌握它的發展變化規律，以設法截斷其向惡化的方向發展，這樣才算是“推源尋流”而盡了察舌的妙用。
《金鏡錄》在對舌象的觀察中發現舌苔的變化是循白→黃→灰→黑的順序規律進展的，它標誌疾病由淺入深，由輕轉重；反之，則表示疾病好轉、消退和緩解。
這種動態規律，在熱病的進行期中能得到驗證，這是一個很重要的規律，掌握了它，就可避免變證蜂起的不良後果。
所以杜清碧特在《金鏡錄》自序中鄭重提出“人得病初在表，則舌自紅而無白胎等色，表邪入於半表半里之間，其舌色變為白胎而滑見矣，切不可不明表證，故邪傳於裡未罷，則舌必見黃胎，乃邪已入於胃，急宜下之，胎黃自去而疾安矣。
至此醫之不依次第，誤下湯丸，失於遲下，其胎必黑，變證蜂起，此為難治”。
3
發展辨舌用藥法則
《金鏡錄》36舌中，提出治法方藥者計有34舌，引用前人方劑28首，通過加減、先服後服及兩方並服等變化，能適應眾多疾病，頗有執簡馭繁之妙，而得泛應曲當之效。
該書有同舌異治和異舌同治兩種方法，但均以察舌為主，兼辨脈證；對治療精通汗下兩法，遠宗張仲景，近學劉河間，繼承了仲景辨舌用藥的傳統；並在臨床上有了新的認識，作了重要充實，進一步確立了“辨舌用藥”的體系。
《金鏡錄》對張仲景“舌黃未下者，下之黃自去”的原則，有很大發揮。
認為舌苔微黃是表邪初入於裡，而未結於胃，當表裡雙解，如第18舌雲：“舌見微黃色者，初病即得之，發譫語者，由失汗，表邪入裡，必用汗下兼行”；
黃白相兼為表邪未盡，當先解表，要等到白苔化，苔極黃時，始可議下，如第25舌：“舌見四圍白而中黃者……兼有表者，五苓散、益元散兼服。須待黃盡（盡，極字之義），方可下之。”
即使是老黃苔，也不單純一下了之，而常根據脈證的不同而予以不同的處理。
如第28舌：“舌見黃而澀，有隔瓣者，熱已入胃，邪毒深也，心火煩渴，急宜大承氣湯主之；若身發黃，用茵陳蒿湯；下血用抵當湯；水在脅內，十棗湯；結胸甚者，大陷胸湯；痞用大黃瀉心湯。”
黃澀（燥）苔兼有煩渴，是邪熱壅盛，津液枯涸，自非承氣急下存陰不可，兼身發黃，屬溼熱鬱蒸，熱重於溼，茵陳蒿湯最為對證；
證兼下血，當是下焦瘀熱，不去其瘀，熱無由去，以抵當湯化瘀清熱治之；
脅下有水而見舌苔黃澀，當為水鬱化熱，水為病之本，熱乃病之標，用十棗湯逐水為首務；
結胸症《傷寒論》曾指出有“舌上燥”之象，燥而黃，可知是邪熱與痰飲互結於胸脘之大結胸證，故以大陷胸湯一則逐水，一面滌熱為治；
心下痞而苔黃澀，顯系熱痞，大黃瀉心湯瀉熱導痞，誠屬至當不易之治。
同一舌象而用六種治法，為杜清碧的學術特點之一。
又如第34舌：“舌見灰黑色而有黑紋者，脈實，急用大承氣湯下之；脈浮，渴飲水者，用涼膈散解之。”
舌灰黑而脈實是土燥水竭，故用承氣急下存陰；脈浮者說明邪熱尚在上中二焦，故用涼膈散以清中上之實熱。
這又是舌脈結合辨證施治之例，可見杜清碧察舌辨證用藥確是做到了“必辨其脈證舌”，因此辨證非常精確，施治十分恰當。
4
充實判斷預後的舌診內容
通過舌象變化以判斷病情輕重與預後轉歸，這在《內經》裡已有記載，兩漢至宋，代有記述，但均失之簡略。
《金鏡錄》認為舌診可以“推源尋流，實可決死生之妙”。該書在根據舌象變化來預測疾病輕重、預後方面也有發展。
如第14舌：“舌見弦（同沿）白心黑而脈沉微者，難治。沉實者可下。”第30舌：“舌見黃而黑點亂生者，其證必渴，脈實者生，脈澀者死；循衣摸床者不治；若下之，見黑糞者亦不治。”
同一病理舌象，有生有死，有可治、難治和不治之分，《金鏡錄》是根據脈證舌三結合來分析的。
舌苔黑白相兼而脈沉微，是陰寒內盛，正氣衰微，所以治療比較困難；若脈實，則為外邪未解而裡熱已結，邪盛正實，法當救裡，故應用下法祛邪。
舌黃而有黑點，口渴脈實，是熱邪亢盛，只要治療得法，病可自解；脈澀則繫心氣虧而邪氣又盛，故多死；循衣摸床為神氣已亂，亦屬邪實正虛之候，所以也是不治之症；脈實者在用下法攻邪之後，如見黑糞，是腸熱出血，易致氣隨血脫而亡。
《金鏡錄》憑舌苔以決生死者有二種舌象，值得注意，如第12舌“舌見黑色，水克火明矣，見此者百無一治”；第24舌：“舌左見白胎滑者，此髒結之症，邪併入髒，難治。”
前一種舌象圖為滿舌全黑，想必是舌質亦晦暗無神；後一種舌象圖則註明舌質為“本色”，是淡白無華可知。
以上兩種舌象，重點在於舌質，為髒氣已敗的表現，故曰“邪併入髒”，所以預後都屬不良。
清·周學海《形色外診簡摩》說：“舌質既變，即當察其色之死活，活者，細察底裡，隱隱猶見紅活，不過氣血之有阻滯，非髒氣之敗壞也；死者，底裡全變幹晦枯痿，毫無生氣，是髒氣不至矣，所謂真髒之色也。故治必察舌苔，而察病之吉凶，則關乎舌質也。”這可以說是對《金鏡錄》所謂“邪併入髒”一語的最好註腳。
《金鏡錄》的學術成就是很突出的，問世之初，“皆秘之而不傳”，故流行不廣，沒有即時發揮其影響。
後被明代薛己所發現，曾譽為“雖不期乎仲景之書，而自悉合乎仲景之道”之作。於1529年予以翻印，曾把它的發現經過作過如下描述：
“敖君立法辨舌，自為專門體認之精，當時嘗著《點點金》及《金鏡錄》二書，皆秘之而不傳，餘於正德戊辰歲（1508年）見一人能辨舌色，用藥輒效，因叩之，彼終不言，偶於南雍得《金鏡錄》，歸撿之，乃知斯人辨舌用藥之妙，皆本是書。”
至1556年又予再版。
1557年張時轍又把它收錄於《攝生眾妙方》一書之中，盧復為之作序指出：“此法大裨傷寒家，乃識傷寒之捷法。”
越兩年，即1559年，湯紹恩再刻於會稽郡，陳楠為之作序，更稱為“千載不偶之秘書”。
三十年中，竟印了四次，這在祖國醫學出版史上，也是絕無僅有的，其所以能如此風行，主要“因其法淺而易知，試之輒效”的緣故。
它不愧是祖國醫學舌診學的寶貴文獻，其中絕大多數內容至今仍有參考應用價值，需要我們加以全面整理、研究、提高，使之古為今用。
注：本文選摘自《中醫舌診史話》，江蘇科學技術出版社，1983年4月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。
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