慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限不完全可逆。COPD包括肺气肿、慢性支气管炎和小气道疾病。肺气肿是一个解剖定义。以肺泡破坏和扩张为特征；慢性支气管炎是一个临床定义，以慢性咳嗽咳痰症状为特征；小气道疾病是指小的细支气管狭窄。只有当发生气流受限时才存在COPD，当慢性支气管炎没有慢性气流受限时，不能诊断为COPD。本文介绍COPD的治疗方法。
COPD患者最常见的症状为咳嗽、咳痰及劳力性呼吸困难。多数患者在治疗前上述症状已持续数月或数年。
通过三种措施———戒烟、对慢性缺氧患者进行氧疗、肺气肿患者行肺减容手术，可影响COPD患者的发展进程。近年来有证据表明吸入性糖皮质激素可改善患者病死率（并非肺功能）。其他治疗都是针对改善患者症状、降低急性加重的频率及严重程度。进行治疗时应对患者的症状、潜在风险、费用、治疗的益处等进行评价。治疗后应对治疗效果进行评估，并决定是否继续当前治疗。
（1）戒烟
现已证明成功戒烟的中年吸烟患者肺功能下降的速率有明显改善，甚至可恢复至非吸烟患者水平。因此，应鼓励所有COPD患者积极戒烟，告知患者戒烟的益处。众多证据表明药物和传统支持疗法联合治疗可增加成功戒烟的概率。主要包括两种药物：丁胺苯丙酮（一种抗抑郁药物）和尼古丁替代疗法。后者有胶糖、透皮贴剂、吸入剂、喷雾剂等剂型。美国卫生局推荐指南指出所有非怀孕成年吸烟者如无治疗禁忌证，都可通过药物治疗来戒烟。
（2）支气管舒张药
支气管舒张药可用来改善COPD患者的症状，吸入剂为首选，因其较注射药物副作用发生率低。
（3）抗胆碱能药
虽然规律使用异丙托溴铵，不影响肺功能下降的速率，但可改善患者症状，迅速提高FEV1。长效抗胆碱能药物噻托溴铵，可改善症状、减少急性加重。吸入性抗胆碱能药副作用少，被推荐用于有症状的COPD患者。
（4）β受体激动药
能改善患者症状。主要的不良反应为震颤和心动过速。长效吸入性β受体激动药，如沙美特罗比异丙托溴铵疗效好。与短效药物相比，长效剂型使用更加方便。研究显示联合使用β受体激动药和吸入性抗胆碱能药物治疗效果更好。最近对哮喘患者研究显示，部分患者尤其是非洲裔美国人，单独使用长效β受体激动药，而不联合使用吸入型糖皮质激素，会因呼吸系统原因而增加死亡率。而COPD患者相关数据尚不明确。
（5）吸入型糖皮质激素
少数研究显示规律使用吸入型糖皮质激素，在改善肺功能下降速率方面并无良好效果。参与研究的包括中重度气流阻塞、当前及既往吸烟者。对吸入型β受体激动药有出现明显反应的患者被排除于研究之外。使用吸入型糖皮质激素会增加口腔念珠菌的感染概率，并导致骨密度下降。一些分析结果显示使用吸入型糖皮质激素能使急性加重的频率下降0~25%。近年来的meta分析研究结果也显示可降低0~25%的死亡率。但关于病死率确定性的结论有待于前瞻性试验研究的结果。我们可对频繁急性加重患者（急性加重≥2次/年）和使用吸入型支气管舒张药后气道可逆性明显改善的患者进行吸入型糖皮质激素的研究。
（6）口服糖皮质激素
不推荐对COPD患者使用口服激素治疗，因其弊大于利。长期服用激素会出现明显副作用，如骨质疏松、体重增加、白内障、糖耐量减低、感染风险增加等。但近年来的一项研究表明患者服用低剂量泼尼松（0~10mg/d），对急性加重的频率、生活质量、肺功能并无明显不利影响，而撤药后患者的体重会平均下降0~4.5kg。
（7）茶碱
茶碱可改善中重度COPD患者的呼气流量、肺活量、动脉血氧和二氧化碳的水平。恶心是常见的不良反应，心动过速、震颤等也有报道。
（8）氧疗
吸氧可降低COPD患者的死亡率。休息时低氧血症患者（静息状态下血氧饱和度<88%或血氧饱和度<90%合并肺动脉高压、右侧心力衰竭患者），经吸氧治疗可明显降低死亡率。因病死率的改善和每天的吸氧时间成正比，故对满足上述标准者应给予持续氧疗。目前有多种吸氧装置，如便携式系统，患者可携带至户外活动。
氧疗也通常用来治疗劳力型低氧血症和夜间低氧血症患者。虽然对于该类患者氧疗是由于生理需要，但其好处并未得到证明。
（9）其他药物
N-乙酰半胱氨酸被用于COPD患者的治疗，它具有化痰、抗氧自由基的作用。前瞻性研究未发现其有改善肺功能下降或减少急性加重的优点。一些患者可行特异性疗法，如静脉补充α1抗胰蛋白酶（α1AT）治疗严重α1AT缺乏症患者。
尽管对这种血液制品进行灭菌，也缺乏治疗后病毒感染的报道，但一些医生推荐在进行补充治疗前为患者注射乙肝疫苗。虽然α1AT 补充治疗的生物有效性已经显现，但一项随机对照试验结果表明并未发现其可减少肺功能下降。α1AT 补充治疗的适应证为血清α1AT水平<11μmol/L（≈50mg/dl）。Piz患者和其他少见类型的严重缺乏患者也可给予补充治疗。因为只有一部分严重α1AT缺乏症患者会发展为COPD，因此α1AT补充治疗不推荐用于肺功能和胸部CT 检查正常的严重α1AT缺乏症患者。
COPD 患者应每年注射流感疫苗。也有人推荐使用多价肺炎球菌疫苗，虽然其有效性并未得到证实。
（2）肺康复疗法
是通过指导患者教育及进行心血管系统训练的一种治疗措施。已证实肺康复疗法可改善COPD患者的生活质量、呼吸困难及运动耐力，而且可减少6~12个月的住院率。
（3）肺减容手术（LVRS）
20世纪50年代首次通过外科手术减少肺气肿患者的肺容量，取得了微小的进步，20世纪90年代再次提出。手术可通过传统开胸或胸腔镜下引导的方式来进行。有严重胸膜病变的患者、肺动脉收缩压>45mmHg、充血性心力衰竭及其他严重合并症者不宜采用手术治疗。近年来数据表明FEV1<20%预计值、CT示弥漫性肺气肿或DLco<20%预计值的患者经LVRS治疗后死亡率增加，因此不宜进行手术治疗。
国际肺气肿治疗试验显示LVRS能改善一部分肺气肿患者的死亡率和症状。肺气肿的解剖分布和治疗后的运动耐量是重要的预后因素。上叶为主的肺气肿及治疗后低活动量的患者最易从LVRS获益。
（4）肺移植
COPD是肺移植的指征。当前推荐的肺移植适应证包括:年龄<65岁，最大药物剂量治疗后效果不佳，无肝、肾、心脏等器官的合并症。与LVRS不同，肺气肿的解剖分布及肺动脉高压并非肺移植的禁忌证。目前COPD患者首选单肺还是双肺移植仍是个悬而未决的问题。
一COPD急性加重
急性加重是COPD自然病程中的主要特点。急性加重期通常表现为呼吸困难、咳嗽加重、咳痰质和量的改变，并伴有其他疾病特点，如发热、肌肉酸痛、咽喉疼痛。与气道阻塞程度相比，患者的生活质量与急性加重的频率更为紧密相关。经济学分析显示>70%的COPD健康相关费用用于急诊和住院治疗，在美国这一部分费用每年超过100亿美元。随着气流阻塞的加重，急性加重的频率也增加。中重度气流受限的患者（GOLD Ⅲ~Ⅳ级）每年有1~3次急性加重。
患者急性加重期，应评价疾病的严重程度，积极寻找急性加重的诱因，制订合适的治疗措施。
（1）急性加重的诱因及减少急性加重的策略
许多刺激物会导致气道炎症反应，加重COPD 患者的症状。细菌感染最常见，但并非全部原因。近1/3的COPD急性加重由呼吸道病毒感染所致，少数患者（20%~35%）未发现明确的诱因。
尽管细菌感染是最常见的原因，但抗生素治疗对COPD患者并非有益。这与抗生素对严重支气管扩张症患者治疗有效的情况不同。对于囊性纤维化导致的支气管扩张患者，抗生素能降低其住院率。抗炎治疗减少急性加重发作的研究较少，因此不推荐长期服用糖皮质激素。一些研究显示吸入型糖皮质激素能使急性加重的频率降低25%~30%，故对于频繁急性加重或合并哮喘的患者（如肺功能检查提示可逆性增加或吸入支气管舒张药后症状明显改善）可考虑使用吸入型糖皮质激素。
（2）患者评估
应评估急性加重期患者的严重程度及既往COPD 病情的严重程度。病情越重的患者，住院的可能性越高。病史采集时应通过询问患者日常活动时出现的喘息症状来判断患者呼吸困难的程度。应询问患者是否有发热，痰液性质的改变，是否接触其他患者，是否有恶心、呕吐、腹泻、肌肉酸痛、寒战等症状。询问患者既往急性加重的频率和严重程度能够提供重要的信息。
体格检查能评估患者的危重程度，包括观察患者是否有心动过速、呼吸急促、使用辅助呼吸机、有无口唇和肢体发绀及患者的意识状态。胸部检查应注意患者有无特殊表现，如胸廓活动度、有无喘息、有无胸部不对称性运动（提示大气道梗阻或气胸）及腹壁矛盾运动。
重度COPD患者病情严重或出现上述特征性表现时应行胸部X线检查。近25%的X线胸片有异常表现，肺炎和充血性心力衰竭最常见。有高碳酸血症病史、意识状态改变（如意识障碍、嗜睡）的进展期COPD患者，以及病情危重的患者，应进行动脉血气分析检查。高碳酸血症（PCO2 >45mmHg）提示需要及时治疗。与哮喘急性发作时的管理措施不同，肺功能检查对COPD急性加重期的诊断和治疗无太大帮助。
目前尚无明确指南提出需对急性加重的患者进行住院治疗。出现呼吸性酸中毒、高碳酸血症、严重低氧血症、有严重合并症或居住环境较差不利于观察及给予药物治疗的患者应收住院治疗。
（1）支气管舒张药
一般多联合给予吸入型β受体激动药和抗胆碱能药物，两者分开或同时使用，并根据急性加重的严重程度决定用药频率。对于初始治疗的患者常采用喷雾剂，因其更方便老年患者及病情危重患者使用，但对患者进行教育和指导后应更换为定量吸入药物，因这种方式更经济，更方便门诊患者使用。其他药物治疗包括甲基黄嘌呤类（如茶碱），虽然其有效性尚未得到证实。使用后应注意监测血药浓度以减少药物毒性。
（2）抗生素
COPD患者呼吸道内通常有广泛的病原菌定植，而且很难识别引起特定临床事件的细菌类型。与COPD急性加重相关的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡塔莫拉菌。另外，5%~10%的急性加重患者存在支原体或衣原体肺炎。我们应根据上述菌群当地抗菌药物敏感性及患者的临床症状来选择抗生素。
即使缺乏明确的病原学依据，大多数临床医师会对中重度急性加重的患者采取抗生素治疗。（3）糖皮质激素
糖皮质激素能减少住院患者的住院时间，可促进恢复，降低随后6个月内发生急性加重的频率。一项研究显示使用糖皮质激素治疗2周的获益与治疗8周相比并无太大差别，GOLD 指南推荐使用口服泼尼松30~40mg/d或等量激素治疗10~14d。血糖升高，尤其既往有糖尿病病史的患者，是糖皮质激素治疗中最常见的不良反应。
（4）氧疗
给予吸氧治疗以保证动脉血氧饱和度≥90%。缺氧可刺激COPD患者呼吸运动，研究显示急性和慢性高碳酸血症患者，使用氧疗并不能降低分钟通气量。对一些患者，吸氧可通过改变肺通气-换气关系而导致动脉血PCO2 分压一定程度地升高，但并不能因此而不使用氧疗来纠正低氧血症。
（5）机械通气
对呼吸衰竭患者（PCO2 >45mmHg）使用无创正压通气（NIPPV）治疗可明显降低死亡率、减少气管插管的需要、减少并发症的治疗及住院天数。NIPPV 使用的禁忌证包括血流动力学不稳定、意识障碍、无法配合、气道分泌物过多无法清除、颅脑畸形或创伤导致无法佩戴面罩、极度肥胖和严重烧伤的患者。
经气管插管的有创机械通气，适用于经初始治疗后仍存在的严重呼吸窘迫、危及生命的低氧血症、严重高碳酸血症或酸中毒、明显意识障碍、呼吸停止、血流动力学不稳定及其他合并症患者。机械通气的治疗目标即纠正上述情况。机械通气支持治疗中应考虑的因素包括额外延长患者呼气时间及是否存在内源性PEEP（呼气末正压），以使患者能够在有通气需求时增加呼吸肌的力量以触发呼吸运动。经机械通气支持治疗的患者死亡率为17%~30%。年龄>65岁、收入ICU 进行治疗的患者，无论是否需要机械通气治疗，下一年内死亡率会成倍增加至60%。
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