患有冠心病并发症的“糖友”，在遭遇治疗方案选择的问题时往往十分迷茫，是服用药物呢，还是放支架？甚至做搭桥手术？因为不同的治疗方案带来的是不同的治疗效果和治疗费用。如何选择最适合自己的方案，我们来共同探讨一下。
首先说说冠心病是怎么回事
我们常说的冠心病是“冠状动脉性心脏病”的简称。我们身上的每个器官都有专门的动脉，为器官供应血液、送去氧气及营养。其中为心脏供应血液的动脉，我们称作“冠状动脉”，包括左、右冠状动脉。
左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。如果冠状动脉的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超过动脉横截面积的70%），心脏得不到足够的血液供应，就可能出现心绞痛、心肌梗死等情况，也就是我们常说的冠心病。
冠状动脉被堵塞，绝大多数是由于动脉壁上长了“斑块”。如果斑块逐渐长大，就会使动脉管腔越来越狭窄。斑块表面还会形成血凝块（称作“血栓”），使动脉狭窄突然加重，甚至可能完全闭塞，从而引起冠心病的急性发作，出现不稳定性心绞痛或心肌梗死，甚至会导致患者突然死亡。
如何疏通被堵塞的血管
前面我们讲到冠心病的病因是冠状动脉被堵塞了，有的朋友可能会想，既然这样，把堵塞的地方通开不就行了吗？就像下水道堵了，找水管工通一下，应该不复杂吧？理论上是这样，医生们也是这么想的，但是要从技术上做到这一点，目前来说，却并不是件容易的事情。
1.找出动脉上堵塞的部位
首先，我们需要一种方法，能够找出冠状动脉的哪个部位发生了堵塞。这种方法叫做“冠状动脉造影”，相信大家也并不陌生。
简单地讲是这样的：从体外（多数是从大腿根部或手腕部）将一根细管子伸到冠状动脉口，再通过这根管子，将“造影剂”注射到冠状动脉里。这样，在X线下，就可以看到冠状动脉有没有狭窄，具体哪个部位有狭窄。
2.借助“球囊”扩张堵塞动脉
找出冠状动脉上狭窄的部位，下面的工作就是如何去疏通了。这样，一种叫做“球囊”的器械被发明出来了。在X线透视的指引下，把球囊放到血管堵塞的部位，再在原来细瘪的球囊里注入液体，这样，当球囊充盈扩张时，就会将因堵塞而狭窄的血管段扩张开。
困难好像就这么解决了。可是，不久后，我们又发现了一个问题，只是借助球囊这么扩张一下，当时血管是扩开了，但没过多久，血管又再次狭窄堵塞了。
3.用“支架”将狭窄的血管撑起来
于是，又发明了“支架”。这是一种用金属（多数是不锈钢）编成的网状的细长管子，装在球囊上。将这种装有支架的球囊，送到狭窄堵塞的动脉段上，再以前面同样的方法扩张球囊，支架就会被撑开，将这段原来狭窄的血管支撑开通。这种治疗方法，称作“介入治疗”。
说到这儿，大家可能会想，这回总行了吧？没什么问题了吧？
从技术上来说，在冠状动脉内放入支架，很好很强大。大多数情况下，操作起来也很简单。但是，对冠心病患者的治疗，问题却远远没有结束。
实际上，冠心病最主要的问题在于“冠状动脉粥样硬化”。就是说，冠心病患者本来应该光滑的动脉内壁上，现在长出了一个个突起的斑块，由于这种斑块里的东西，看起来像我们平时煮的小米粥，所以我们叫它是“粥样斑块”。通常在冠心病患者的整个冠状动脉内壁上，都散布着大大小小的斑块。
前面所说的支架，我们只能覆盖一小部分造影时看起来最明显也最突出的斑块。但实际上，动脉上的斑块是否危险并不在于它的明显突出，而在于它会不会破裂出血。有的斑块虽然造影时看起来很明显，但却可能一直稳稳当当、老老实实地呆在哪里，最多是减少了些血流量，医学上把这种斑块称作是“稳定性斑块”。
有时候，我们用球囊、支架去挤压这种稳定性斑块，反而可能让它变得不稳定，甚至形成血栓。而有些看起来并不起眼的斑块，却可能是非常危险的，很容易破裂出血，形成血栓，造成心肌梗死等，这种我们称为“不稳定性斑块”。
令人沮丧的是，以我们现有的医学水平，还无法区分出哪些斑块是“良民”，哪些斑块是“暴徒”。
这样看起来，支架手术并不能够让我们完全放心。
4.搭桥手术，一劳永逸？
我们终于要说到冠状动脉的搭桥手术了。
冠状动脉的狭窄堵塞，多数发生在动脉的近段和中段，远段一般不会出现明显的狭窄。搭桥术就是用患者自身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和没有狭窄的远端之间搭起一座血管桥，绕过狭窄的部位，为心脏供血。
从技术上来说，相比安放支架，搭桥手术更难掌握，通常需要全身麻醉，在低温下使心脏停止跳动，用机器进行体外循环。
和介入治疗只是局部扩张和支撑动脉不同，搭桥手术重新提供了一条血管通路，因此效果更为可靠，特别适合那些冠状动脉有弥漫性狭窄的患者。如俄罗斯前总统叶利钦、美国前总统克林顿，都做了这种手术。
但是，不得不说的是，这种治疗也有个问题，就是新搭建的血管，可能会在几年内，又出现狭窄堵塞。例如用静脉搭桥，10年内约有30%～40%的桥血管会发生堵塞。用动脉桥虽然情况好些，但人体的动脉有限，有些患者，还可能找不到适合做搭桥的动脉。
面对以上三种选择，我们应该如何权衡利弊，找出最适合自己的那一种呢？这是值得医生、患者共同思考的问题。
一个不同备选答案的病例
极具权威性和影响力的《新英格兰医学杂志》曾经刊登了这样一个病例：
患者男性，65岁，肥胖，患有糖尿病和高血压，服用利尿剂和二甲双胍治疗，血压控制较好，糖尿病控制欠佳。两周前，病人感觉稍走路便会胸闷气短，休息几分钟后可缓解，经心电图和冠脉造影检查发现，病人冠状动脉狭窄堵塞。诊断为“冠心病，稳定性心绞痛”，病人冠状动脉有多支病变，狭窄比较重，心功能减退。
针对这个病例，杂志上提供了三种不同的治疗方法，让全世界不同国家和地区的医生们参与投票：
方法一：单用药物治疗；方法二：药物治疗加介入治疗（通常是指放支架）；方法三：药物治疗加搭桥手术。
共有7632名医生参加了投票，其中43%的医生选择第一种方法，40%的选择第二种，17%的选择第三种。
从医生们的投票来看，选择三种方法的都大有人在，就我自己来说，如果单纯以“考试答题”的心态，只考虑疾病本身及采取方案的治疗效果和存在的风险的话，就这个病例的治疗，我会选择第三种。但实际上，如果真有这么一个病人来征求我的意见，多数情况下，我会建议他单用药物治疗并定期随访，也就是说我会为病人选择第一种治疗方法。
这是因为，和欧美国家不同，我们的病人看病时，很多是需要自掏腰包的，一次介入治疗或搭桥手术，可能会花费全家一年甚至多年的收入。另外，在我国，搭桥手术还不普及，有条件开展这项手术的医院不多，有经验的医生也很少。如果由条件不够、经验也不够的医生做这个手术，风险很大。
所以一般我是不会建议病人选择这个方法的。当然，如果病人经济条件非常好或是公费医疗，并且是在一个很专业的心脏外科、有着很有经验的医生的话，我会建议他做搭桥手术，如果他不同意做手术，我也不会反对他放支架。
我国共有88人参加了投票，投给方法一的共40人，方法2和3的各24人。然而，这是在不夹杂其他因素下的结果，实际的情形恐怕是，假如这个病人，甚至一个病情比他还要轻很多的病人，到一家可以做介入手术的医院就医，95%的可能是他会被放入支架，除非他实在付不起医疗费。如果他找的是一个心脏外科医生，这个医生的科室又可以做冠脉搭桥手术，90%的可能是，这个医生会建议他做手术治疗。为病人选择治疗方案时“只选贵的，不选对的”，成了当前国内很多医院的常态。
一个临床医生的切实建议
那么冠心病病人，到底应如何选择治疗呢？我的建议是：
如果是急性心肌梗死，特别是心电图显示有ST段抬高的急性心肌梗死，应尽快采用介入治疗，这是目前最好的选择；
其他的冠心病急性发作，如果药物治疗后症状缓解不明显，可以考虑介入治疗或搭桥手术。如果有良好的经济和医疗条件，也可以尽早直接做介入治疗；
大多数慢性稳定性的冠心病，应首选药物治疗，只有在症状明显、药物控制不理想时，才可以考虑介入治疗或搭桥手术。
（作者：解放军总医院老年心血管病研究所博士 吴海云，原刊于糖尿病之友杂志）
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