前列腺癌根治術後尿失禁的防治-微創的前列腺癌根治性切除術

2018年快要過去了，在今年的我科臨床手術回顧中我發現前列腺癌的檢出率和手術率明顯提高，原因可能要歸因於前列腺癌的篩查工作的提高，篩查手段的進步，尤其是目前天津市三甲醫院大規模開展前列腺經會陰的飽和穿刺技術更是大大促進了前列腺癌的檢查率。那麼對於早期的前列腺癌，手術根治性切除是目前最主要的治療手段，對於高危的還要結合輔助的內分泌治療，放療或者化療。今天我主要談談前列腺癌根治術的一個最主要的併發症-尿失禁。

我講講今年做過手術的兩例患者的典型經歷吧。一位是黃大爺，73歲，查體時發現血PSA升高，也就是前列腺特異性抗原升高，這個抗體是前列腺腺體分泌的一種糖蛋白，在炎症、腫瘤時會升高，來看我門診，前列腺體積約55ml，我給黃大爺做了核磁，核磁顯示前列腺右側前列腺低迴聲結節，多參數核磁檢查結果支持前列腺癌，黃大爺接受了經會陰的前列腺穿刺活檢，32針，結果顯示右側8針為前列腺癌，Gleason評分是8分，左側陰性的，向黃大爺交代了手術後我特意向他表明，術後尿控和性功能的恢復問題。一側是陽性，尤其是尖部陽性，保留血管神經束(NVB)的可能性不大，但可以根據術中情況左側做筋膜間的保留NVB手術，但術後性功能可能難以恢復，尿控保留一側NVB的話會好於兩側都做筋膜外切除的結果。黃大爺接受了腹腔鏡下前列腺癌根治術，手術後恢復地很好，患者拆線出院後定期在我門診做內分泌治療（每月打一次針，每天口服一片藥，和放化療比較還是比較方便的），黃大爺在腹腔鏡前列腺癌根治術後46天尿控基本上就恢復了，但性功能沒有恢復，基本沒有滿意勃起，至多達到2級勃起硬度。黃大爺對尿控結果非常滿意，他說基本上白天不漏尿了，晚上起來1-2次，也幾乎不再有尿床的尷尬了，目前隨訪滿意。

另外1例是常大爺，排尿困難就診，以前列腺增生收住院，結果前列腺核磁提示前列腺癌，血PSA5.6ng/ml，f/t0.11,我給安排了經會陰的前列腺穿刺，術後病理顯示為前列腺癌，Gleason評分為9分，兩側都有癌。常大爺接受了腹腔鏡前列腺癌根治術，術中顯示前列腺體積較大，88ml，周圍粘連嚴重，兩側NVB難以分離，且屬於高危前列腺癌，故行筋膜外切除的方法做根治手術，術後至今3個月，仍有間斷的白天漏尿，咳嗽、打噴嚏會處尿，夜間偶爾有尿失禁。

這是筋膜間和筋膜外的兩個病例，今年我們還做過筋膜內的前列腺癌根治術，但筋膜內出血比較多，因此對於合適病例我們會選擇性地做一部分筋膜間來提高尿控和性功能的恢復。那麼這幾種手術方式有什麼區別呢？對於尿控的影響又是怎樣的呢？

前列腺是在膀胱頸和尿道連接部位的一個腺體，尿道從前列腺中間穿過，在前列腺的尖部也就是前列腺部尿道的遠端分佈著尿道括約肌，在正常的前列腺的解剖中，前列腺周圍的組織結構，包括膀胱前列腺肌、盆內筋膜壁層、髒層、盆筋膜腱弓、恥骨前列腺韌帶、恥骨尿道韌帶、逼尿肌圍等等，對於維持膀胱的位置、控制尿液的排出起著非常重要的作用。

傳統的手術觀點認為，前列腺的外面有三層膜，前列腺包膜（質韌，向前列腺內伸出分隔，表面光滑）、前列腺筋膜，最外面的是盆筋膜，也叫肛提肌筋膜。前列腺包膜和前列腺筋膜之間有豐富的前列腺靜脈叢，前列腺包膜、靜脈叢和前列腺筋膜三者在前列腺側面相互融合，形成前列腺纖維鞘，內側和前列腺鏈接緊密，外側和盆筋膜壁層連接疏鬆。在前列腺的後外側，緊貼者前列腺包膜有一層筋膜叫做Denonvilliers筋膜，在底部和前列腺包膜緊貼並融合走形內向前外，在前列腺尖部和前列腺包膜分離構成神經血管束的前內側面，在前列腺後側，Denonvillers筋膜和後面的肛提肌筋膜之間為潛在間隙。

對於低危的前列腺癌患者，術前勃起功能正常；Gleason評分 小於3+4；PSA小於10ng/ml；臨床分期為t₁或t₂的患者可在前列腺包膜外，緊貼前列腺包膜進行前列腺根治術，前面講過，由於前列腺纖維鞘和前列腺連接緊密，這種手術入路必然造成出血比較多，手術視野不清，相當於把前列腺切了，外面的纖維結構、膀胱周圍支持結構都保留了下來，這樣不用切斷恥骨前列腺韌帶，不用打開Denonvillers筋膜，不用切開盆內筋膜，術後尿控和性神經的保護會比較好，但缺點是前列腺切除組織僅僅包括了前列腺，如果腫瘤分期較晚，腫瘤細胞惡性程度較高，筋膜內切除有切緣陽性的風險，也就是可能腫瘤切不乾淨，尤其是對於前列腺尖部保留過多引起術後的腫瘤復發。所以筋膜內切除要嚴格把握其手術指徵。

如果切開前列腺筋膜，沿著Dinonvillers筋膜，在前列腺後方沿著精囊光滑的表面去做，叫做筋膜間，這種技術也可以保留部分NVB，在最大程度切除前列腺的同時可以改善一部分患者的控尿和性功能。如果沿著前列腺筋膜外面做根治，叫做筋膜外方法，筋膜外切除是最大範圍的前列腺癌根治術，腫瘤控制效果是最好的，但是術後患者往往都有尿失禁，嚴重者可能是終生的。當然控尿並不是僅僅和NVB 的保留有關係，術前患者的選擇，術中的一些操作技術，比如我今年在自己主刀做的腹腔鏡前列腺癌根治術中常用前聯合的吊頂縫扎，早期避免過度壓迫吻合口，術後的一些藥物選擇等都對尿控有很大的幫助。

如果是高危的前列腺癌，那麼追求控瘤也就是把腫瘤切乾淨應該是最主要的。我們經常和患者討論的一個問題是：如果前列腺癌患者面臨的選擇是1、把腫瘤切乾淨但可能出現術後尿褲子或者尿床的風險；2、儘可能保留神經血管，最大可能保護尿控和性功能，但面臨腫瘤切不乾淨以後復發、轉移的風險。怎麼選擇？對於低危的和高危的患者可能選擇相對容易，但對於很多一側腫瘤中危或者局部進展期前列腺癌患者，選擇就需要充分的溝通了。這時可以根據患者意願、體重指數（越是胖的患者可能術後尿控就越差）、術前下尿路症狀的情況（越是術前有尿頻尿急尿失禁等症狀的患者，術後出現尿失禁的可能性就越高）、前列腺腫瘤穿刺的結果（我們常規都是經會陰穿刺，這樣陽性率較高，發現問題的可能性就越高，曾有外院穿刺10針陰性，我再次穿刺24針1針陽性的病例）、核磁、血PSA等檢查的情況綜合選擇。

總結一下，前列腺癌根治術並不都會有尿失禁，我們今年手術的患者，基本上在1年以後都能達到可忍受的尿控效果，有人會出現壓力性尿失禁，如咳嗽、打噴嚏時會漏一點尿，這些都是可控的，術後的一些輔助方法，比如提肛動作訓練、M亞型的受體阻滯藥劑、貝塔3受體阻滯劑的使用對於恢復控尿減少膀胱過度刺激導致的尿失禁也有很好的恢復效果。