醫案實錄
王某某，女，47歲，廣州海珠區人。
主訴：
反覆左上腹疼痛3月餘，加重1月。
現病史：
緣患者3月前無明顯誘因下出現左上腹疼痛不適，呈陣發性，痛處遊走不定，飽餐後明顯，偶有腹脹噯氣反酸，無噁心嘔吐，當時未特殊處理，1月前症狀加重，多次他醫就診，治療後症狀稍緩解但反覆發作。
刻診：
神清，精神可，體胖，左上腹疼痛不適，呈發作性，痛處遊走不定，飽餐後及靜坐後明顯，活動後緩解，偶有腹脹噯氣反酸，無噁心嘔吐，無發熱惡寒，無口乾口苦，無頭暈頭痛，痰多色白，納眠一般，大便次數偏多，4-5次/日，質軟，欠順暢，不盡感，小便調。
舌淡紅，苔白膩，脈濡。
既往史：
高血壓病史10餘年，一直服藥，血壓控制可。
診斷：
中醫診斷：腹痛（肝鬱氣滯）
西醫診斷：1.慢性非萎縮性胃炎 2.高血壓3級（極高危組）
治法：疏肝行氣止痛
處方：四逆散
柴胡15g 白芍15g 枳實20g 炙甘草10g
療效：
服用1劑，患者訴左上腹疼痛若失，大便較前通暢，自覺腹部舒適。
予前方續服1劑。
服用2劑後因做胃腸鏡需要服用和爽，大便盡通，之後再無出現左上腹遊走性疼痛，大便通暢，久病盡愈。
予上方白芍、炙甘草增至20g，4劑鞏固療效。
後隨訪未再反覆。
按語
一、臨證時的簡單思路
該患者腹痛給予四逆散後可謂一劑知、二劑已。
當時給予四逆散緣於患者症狀的兩個特徵：
一為患者腹痛為遊走性，患者且有焦慮語急之態，為風，風屬木，木有甲木、乙木，或屬少陽、或屬厥陰。
二為患者伴有大便欠通暢，便不盡感，飽餐後加重，此有腑氣不通。
由此想到四逆散，用柴胡予升達陽氣、令少陽之樞正常運轉，用白芍、枳實通腑。
《本經》謂芍藥“主邪氣腹痛，除血痺，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。
服用和爽瀉藥後疼痛未再出現，亦證實“六腑以通為用”之理。
二、鑑別四逆
四逆，分陽證陰證。
陽證之四逆，為裡陽被鬱（氣滯或有裡實），裡陽不能通達四末故現四逆。
陰證之四逆，為裡陽不足，不能溫煦四肢，故現厥冷。
本例患者雖無四逆之症，但左上腹疼痛，因靜坐後加重，活動後緩解，此症可見於陽證，活動后里陽被鬱緩解而疼痛緩解，也可見於陰證，動則陽增而緩解。
但此患者左上腹痛，伴大便欠通暢，便不盡感，舌苔白膩，症如四逆散原文中的腹中痛、洩利下重。
《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或洩利下重者，四逆散主之。”
故考慮存在痰食阻隔，裡陽被鬱的情況，屬於陽證。
方中白芍、枳實瀉實，柴胡將被鬱之陽升達於外，故陽通而痛解。
胡希恕老常用此方治療陽痿之意緣於此。
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