導讀
說明
在故意傷害等刑事案件中，傷情鑑定意見作為核心證據之一，對案件的事實認定和刑罰裁量都起著至關重要的作用，而有關傷情的病歷資料又是鑑定人員作出相關鑑定意見的重要依據。
故意傷害案件的案發通常事出有因，且多有相互廝打的事實，導致被告人拒不認罪的情況較為普遍，從而使該類案件成為律師開展無罪辯護較多的案件之一。尤其是在事實不清、證據不足的辯護過程中，損傷程度鑑定意見成為辯護律師對該類案件進行辯護的關鍵辯點，因此律師在辦理此類案件時，應著重審查鑑定意見所依據的檢材的證據效力藉以分析判斷鑑定意見的證據效力。本文即是對病歷資料對鑑定意見證據效力的影響及分析應用所作的探討。
闞吉峰
作者
山東求新律師事務所主任，中國政法大學刑事辯護研究中心研究員、中國刑事律所聯盟理事、山東省法學會刑法學研究會理事。
執業以來，專注刑事辯護及理論研究，成功辦理了多起在全國有重大影響的刑事案件，其個人事蹟被《方圓律政》等多家法律媒體專訪報道。所獲榮譽：全國律協與人民網舉辦的最佳辯護詞評選中，作品“劉某某集資詐騙辯護詞” 榮獲優秀獎；2013年被中國法學會授予“優秀刑事辯護律師”；2017《控方證據在毒品案件辯護中的運用》一文榮獲華東律師論壇論文二等獎、北方律師論壇二等獎、山東省律師優秀論文刑事類一等獎；2017年被山東省律師協會授予第四屆“山東省優秀律師”榮譽稱號。
病歷資料對鑑定意見證據效力的影響及分析應用
正 文
在故意傷害等刑事案件中，損傷程度鑑定意見作為核心證據之一，對案件的事實認定和刑罰裁量都起著至關重要的作用，而有關傷情的病歷資料又是鑑定人員作出相關鑑定意見的重要依據，鑑定人員正是主要通過病歷資料所載對傷害的原始情況、治療情況、傷害程度以及傷害與疾病的關係等重要信息結合檢驗所見與案情調查等情況進行分析，從而做出相應的鑑定意見。因此病歷資料作為刑事證據中的書面證據，其詳細記載了案發後醫療過程中的相關信息，系認定傷害案件事實最直接的證據。
在故意傷害罪的辯護實務中，通常的辯護策略歸結起來主要有主觀目的之辯、因果關係之辯、事實不清、證據不足之辯等。因故意傷害案件的案發通常事出有因，且多有相互廝打的事實，導致被告人拒不認罪的情況較為普遍，從而使該類案件成為律師開展無罪辯護較多的案件之一。尤其是在事實不清、證據不足的辯護過程中，損傷程度鑑定意見成為辯護律師對該類案件進行辯護的關鍵辯點，辯護律師可以通過否定鑑定意見的證據效力實現有效辯護。具體而言，在精細化辯護的過程中，辯護律師可從病歷資料的證據屬性和證據效力的角度出發，審查判斷病歷資料的證明力，以此進一步分析鑑定意見的證據效力，作為展開精細化辯護的有力依據。這就要求辯護律師具備更強的能力去發現和揭示病歷資料中有利於被告人的證據，充分揭示有利證據的證明力和對案件事實認定的影響。下面以本人經辦的一起故意傷害案為例，對此作一簡要分析：
2012年9月12日17時30分許，被告人Z某與被害人L某在T市鐵路貨場內因瑣事發生爭執，後被告人Z某持木棍對被害人L某實施毆打，被害人L某見狀為躲避毆打開始後退，在後退過程中腳踏到枕木上並倒地受傷。後被害人L某入院治療，並行關節鏡修復術。經Ｔ市Ｚ區公安局法醫鑑定，被害人L某左腿半月板損傷構成輕微傷，後經Ｔ市公安局法醫鑑定，認定被害人L某左腿半月板損傷並前交叉韌帶損傷，構成輕傷。損傷程度鑑定意見作出後，被告人Z某對鑑定意見不服，申請重新鑑定。Ｓ省公安廳公物鑑（法）字（2012）069號鑑定書通過對磁共振片子的會診分析得出，被害人L某左腿半月板損傷並前交叉韌帶損傷（新傷）MR表現，因此認定被害人L某左腿半月板損傷並前交叉韌帶損傷構成輕傷。
本案中關於被害人L某傷情，前後出現了三份鑑定意見，而按照我國《刑事訴訟法》的規定，各鑑定機構之間沒有等級高低之分，各鑑定意見之間也不存在效力高低之分。此時，究竟哪一份鑑定意見可以作為定案依據，就要從鑑定程序是否合法，鑑定所依據的檢材是否充分、可靠，分析論證是否恰當，推斷是否合理等幾個方面判斷哪一份鑑定意見更為客觀和與案件事實更相符合。具體到本案，對在案鑑定意見的取捨判斷，需要在確認被害人L某左腿半月板損傷與被告人的行為具有因果關係的基礎上，再分析被害人L某左腿半月板損傷並前交叉韌帶損傷構成輕傷是否符合人體損傷程度鑑定標準的相關規定。所以本案辯護的重點在於被害人L某左腿之傷究竟是否構成輕傷。
在半月板損傷等內傷類輕傷害案件中，鑑定人員進行傷情鑑定所依據的檢材主要是Ｘ光片、ＣＴ片、核磁共振片等影像資料及醫院門診病歷、住院病歷，而這些檢材雖是“被害人”於案發後第一時間自行診療所得，但都屬客觀證據，這些病歷資料的證據屬性一般情況下都會被鑑定人員客觀地引用。既然損傷程度鑑定意見是鑑定人員依據病歷資料作出，且損傷程度鑑定意見又系客觀證據，究竟該如何通過對病歷資料證據效力的分析來判斷損傷程度鑑定意見的證明效力？筆者認為，應在首先查證病例資料的真實性的基礎上，確定檢材樣本是否充足可靠，然後再根據證據種類對病例資料進行分類。即審查損傷程度鑑定意見的證據效力時：
1 ·. 審查鑑定所依據的病歷資料是否齊全
病歷資料是損傷程度鑑定意見的基礎，但病歷資料缺乏統一性，即不同的醫院有不同的輔助檢查。因此，在審查損傷程度鑑定意見時首先要審查所有病歷資料包括輔助檢查的資料是否都已調取，不同病歷資料的內容是否存在矛盾，存在矛盾如何解釋等，否則會影響損傷程度的認定。
2 ·. 審查病歷資料是否真實可靠
損傷程度鑑定意見的作出，需要依據證據真實性的審查判斷規則對病歷資料的真實性進行查證。證據的真實性即證據所表達的內容或者證據事實是真實的，所以對證據的真實性的審查主要是對證據內容真實性的審查，這就需要充分利用證據所蘊含的信息對證據運用專業知識、司法經驗進行對照查證，以確定檢材是否真實可靠：
（1）要審查核磁共振片或X光片等醫學影像資料的真實性。因為在刑事訴訟中對書證的質證首先是書證的真偽，即首先要考察的是書證是否偽造或變造，是否原本、正本、副本或者節錄本。所以，對醫學影像檢查資料的核實中就需要主要核對醫學影像檢查資料上載明的傷者檢查時間、影像號碼、姓名與傷者身份信息是否一致；
（2）要核對醫學影像資料上顯示的傷情與傷者報案時陳述的傷情是否一致；
（3）要審查核磁共振片號為YF68781的核磁共振片是對被害人L左膝之傷作出的檢查的真實性。從解放軍第109醫院的磁共振報告單看出，磁共振號為YF68781，被害人在三次傷檢中提交的磁共振號也是YF68781，並且均顯示被害人L的名字，因而從包含的資料信息中就足以識別證據的真實性，即該組證據符合證據客觀性的要求。
（4）審查辦案人員有沒有依法對被害人進行檢查，並依法制作檢查筆錄，以確定嫌疑人的行為和被害人的傷情之間有沒有刑法上的因果關係。因為醫院門診病歷、住院病歷等檢材多系被害人於案發後的第一時間自行診療所得，並沒有經過偵查人員、鑑定人員的監督、見證，而醫療單位又沒有核實傷者身份信息真偽的職能，這就為“被害人”提供虛假影像資料、病歷給鑑定人員進行鑑定提供了可能。為此，《公安機關辦理刑事案件程序規定》第二百一十二條明確規定：“為了確定被害人，犯罪嫌疑人的某些特徵、傷害情況或者生理狀態，可以對人身進行檢查，檢查的情況應當製作筆錄，由參加檢查的偵查人員、檢查人員、被檢查人員和見證人簽名。”因此，在審查病例材料的真實性時，應審查辦案人員有沒有依法對被害人進行檢查並依法制作檢查筆錄，以確定嫌疑人的行為和被害人的傷情之間是否具有刑法上的因果關係。
3 ·. 查證病歷資料是否符合證據客觀性的要求
證據客觀性的內涵有四，一是指證據形式的客觀性，即證據必須具備客觀存在的形式，能以某種方式為人們所感知；二是指證據所反映的內容必須是真正發生過的事實，必須是對客觀存在的事實的反映，而不是一種假設或虛擬，更不是對事實的杜撰或捏造；三是指證據的內容本身必須是客觀的，即證據的內容本身必須符合客觀發生過的實際情況，必須符合客觀真相；四是指證據是一種以事實來證明事實的方法，與其他方法相比，它對案件事實的認定最可靠、最具說服力。客觀性是所有證據最基本的特徵，自身都不真實的材料，自然無法用來證明案件事實。多數情況下，辯方的質證也是圍繞證據的客觀性進行的，而且在很大程度上，案件事實的認定過程就是證據客觀性的判斷過程。
在本案中：（1）從解放軍第109醫院於2011年11月6日的磁共振報告單看出，磁共振號為YF68781，被害人在三次傷檢中提交的磁共振號也是YF68781，並且均顯示被害人L某的名字，不存虛假的可能。（2）關節鏡手術記錄與磁共振報告單記載的傷情完全吻合。因關節鏡手術記錄是臨床醫生在手術過程中對傷情所作的直觀的原始描述，其內容的客觀真實也同時證實了磁共振片子的真實性。（3）電子掛號單、電子病例顯示被害人L某於2011年11月6日到解放軍第109醫院就診。因此，本案的病例資料具有客觀性和真實性。
4 ·. 從病歷資料的證據種類分析鑑定意見所引用的病歷資料是否客觀
1、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型。（1）客觀性病歷資料主要有：①門診病歷；②入院記錄；③體溫單；④醫囑單；⑤化驗單（檢驗報告）；⑥醫學影像檢查資料；⑦特殊檢查同意書、手術同意書；⑧手術及麻醉記錄單；⑨病理資料；⑩護理記錄等。（2）主觀性病歷資料則主要包括：①病例討論記錄；②上級醫師查房記錄；③會診意見；④病程記錄等。
２、依據病歷的載體不同，可以將病例分為電子病歷與書面病歷其中，電子病歷系用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的醫療記錄，它記載臨床診療和數字化的醫療服務工作過程，並取代傳統的手寫紙張病歷。
對於上述病歷資料如何採信，鑑定人員也是按照證明力優先的原則，即鑑定人員在分析傷情時，對同一處傷情存在相互矛盾的檢材，而審查認定時通過對檢材自身的分析也無法肯定其中任何一個為虛假，那就要按照證明力大小的比較，確定優先採信哪個檢材。具體而言就是：在證據的效力上，按照《刑事訴訟法》的規定，客觀性病歷資料的證明力要大於主觀性病歷資料的證明力；原生證據的證明力大於派生證據的證明力；直接證據的證明力大於間接證據的證明力；物證、鑑定意見的證明力大於其他物證、書證等。
據此，S省公安廳公物鑑（法）字（2012）069號鑑定書在認定被害人左腿之傷構成輕傷的同時，在論證部分指出被害人左腿半月板損傷並前交叉韌帶損傷（新傷）MR表現，系通過對磁共振片的分析得出的。對這一部分的認定是否屬實，就要分析核磁共振報告單與關節鏡手術記錄哪個證明力更高：
（1）關節鏡手術記錄是臨床醫生在對傷情直視的情況下對傷情所作的直接描述。而且，從關節鏡手術診療的過程來看，關節鏡手術是醫生將手術儀器植入患者體內，患者的傷情通過儀器上的攝像頭在手術檯的顯示屏上放大，受傷部位可以更加清晰、客觀地呈現出來。且關節鏡手術記錄詳細地描述了受傷部位不存在新創傷口，存有自身病因或器官老化的致傷因素。所以，作為對傷情所作的直接描述，關節鏡手術記錄屬於直接的依據。
（2）核磁共振報告單系通過影像顯示被害人的傷情，系對片子的描述，屬間接的依據。所以，在兩者的證明力上，關節鏡手術記錄的依據要大於磁共振片子的依據。即病歷中手術部分的記載的證明力大於磁共振片子的證明力。
因此，Ｓ省公安廳魯公物鑑（法）字（2012）069號鑑定書通過對磁共振片子的分析得出，被害人左腿半月板損傷並前交叉韌帶損傷（新傷）MR表現，與關節鏡手術記錄不符，在鑑定結論的效力上公（Ｌ）傷檢（法）字第（2012）16號鑑定意見依據並確認關節鏡手術記錄（半月板損傷）對被害人作出輕微傷的鑑定結論更為客觀。最終判決也是採納了公（Ｌ）傷檢（法）字第（2012）16號鑑定意見。
損傷程度是故意傷害案件構罪的必備要件，損傷程度鑑定意見是確定傷情的基礎，檢材則是損傷程度鑑定意見的基礎。因此，律師在辦理此類案件時，要著重審查鑑定意見所依據的檢材的證據效力藉以分析判斷鑑定意見的證據效力，即要重視對原始病歷資料的審查。在對原始病歷資料的進行審查時，要著重審查病歷資料與實際傷情、傷情鑑定以及案情的內在關聯；要審查病歷的來源，防止採納偽造、變造的病歷作為證據；同時還要審查病歷資料是否齊全，不同醫院的不同輔助檢查等資料是否都已調取，不同病歷資料的內容是否存在矛盾，存在矛盾如何解釋等。所以在獨特的職業思維習慣和技能的主導下，辯護律師應具備更強的能力發現和揭示有利於被告人的證據的證明力，並充分揭示鑑定意見等客觀證據所依據的檢材的證據效力，這有利於對案件事實的揭示，並最終實現有效辯護。
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