時 間：2020年4月15日
主講人：吳新寶教授、餘斌教授、張伯松教授、高鵬教授、胡巖君教授、孫旭教授
點評嘉賓：公茂琪教授、梁軍波教授、周大鵬教授、李炳鑽教授、顧航宇醫生
主持人：李庭 教授
當前新型冠狀病毒肺炎病情尚未得到完全控制，一定程度的限制了創傷骨科學術活動的正常開展。為響應減少聚集的防疫措施，加強全國創傷骨科醫生的學習和交流，由中國協和醫科大學出版社主辦，《中華骨與關節外科雜誌》和北京積水潭醫院協辦的“ ‘精E求精’創傷骨科ERAS理念及實踐推廣項目線上系列活動之——開放骨折專場”於2020年4月15日晚如期舉辦。
開放骨折是一種嚴重、複雜的損傷，對開放骨折的恰當治療對每一名創傷骨科醫師都是一項挑戰。隨著加速康復外科理念的引入以及循證醫學的發展，對開放骨折診治過程各方面的改進能改善患者的主觀體驗和客觀療效。
今晚19點整，北京積水潭醫院創傷骨科吳新寶教授、南方醫科大學南方醫院骨科餘斌教授、北京積水潭醫院創傷骨科張伯松教授、北京協和醫院骨科高鵬教授、南方醫科大學南方醫院創傷骨科胡巖君教授、北京積水潭醫院創傷骨科孫旭教授等在線上直播進行開場致辭並講授了《開放骨折治療的缺陷》、《ERAS理念下開放性骨折的診療規範》、《脛腓骨開放骨折的治療》、《開放骨折併發症的處理》、《合併壞死性軟組織感染的開放骨折》等內容。本次活動還特邀了北京積水潭醫院公茂琪教授、台州恩澤醫療中心梁軍波教授、中國人民解放軍北部戰區總醫院周大鵬教授、福建省泉州市正骨醫院李炳鑽教授以及積水潭醫院顧航宇醫生等進行點評和討論。活動由北京積水潭醫院創傷骨科李庭教授主持。
講座伊始，北京積水潭醫院吳新寶教授發表了致辭，指出ERAS理念下開放骨折的處理是創傷骨科治療中的重要部分，希望通過這樣的論壇，大家的思維進行交流和碰撞，從而收穫更多。
一、開放骨折治療的缺陷
講座第一部分內容由南方醫科大學南方醫院骨科餘斌教授講解。
餘教授一開始結合病例介紹了損傷後的應激反應規律和損傷控制原則。根據傷後機體炎症反應的變化情況，對全身狀態、局部軟組織進行損傷控制，在急性期對開放骨折行確切手術固定，避免採用石膏、牽引等導致骨折不穩定狀態的措施。在儘量確保徹底清創的同時，應儘可能避免對軟組織的干擾，並在治療全程關注骨筋膜室綜合徵的發生。隨後，餘教授對骨筋膜室綜合症的症狀和診斷進行了詳細介紹，並提及在診斷骨筋膜室綜合徵時注意患者疼痛以及間室壓力測定（ICP）在診治中的應用。發生骨筋膜室綜合徵後，最有效的治療是在8小時內進行筋膜切開減張。建議使用內外側雙切口進行充分減張。為降低開放骨折術後感染的發生，在術中植骨時需要謹慎。對無法判斷有無感染的患者，可考慮冰凍切片檢查，根據結果決定下一步治療方案。 在對遊離骨折塊的處理方面，餘教授建議對可以對遊離骨折塊行拽拉實驗。如保留沒有血運或軟組織覆蓋的遊離骨折塊，後期感染風險會增加1/3。最後，餘教授建議在治療開放骨折時，要格外注意早期治療並重視分期治療的原則。
餘教授講授結束後，北京積水潭醫院公茂琪教授進行了總結，指出餘教授的講解的非常全面，並結合臨床案例提出初期軟組織條件的維護的重要性。
二、ERAS理念下開放性骨折的診療規範
第二部分內容由北京積水潭醫院創傷骨科張伯松教授講解。
張教授詳細地解讀了《加速康復外科理念下開放骨折診療規範專家指南》。急診推薦以創傷小組的形式進行多學科會診對患者進行評估，優先發現並治療危及生命的疾病，隨後評估患肢血運和神經的損傷情況，最後評估開放骨折的Gustilo分型。在抗生素應用方面，張教授建議儘早應用靜脈抗生素，根據骨折分型、汙染情況及細菌流行情況綜合判斷決定抗生素的使用，術中可使用抗生素骨水泥鏈珠進行抗感染治療。在手術時機方面，建議儘早行清創術治療，對超過6-8小時，但不超過24小時的患者也可考慮清創治療。研究發現，時間延長會導致傷口內細菌數量增加，感染的發生與細菌數量和損傷有關，與細菌種類無關。建議在清創前及術後無需常規行細菌培養。清創術是治療開放骨折的關鍵，張教授建議對傷口進行徹底清創，並使用不加抗生素的生理鹽水反覆沖洗。對幹骺端及關節面的骨折應儘量保留，對骨幹完全遊離的骨折可應予以去除。術中使用止血帶時需要注意止血帶的壓力和使用時間。根據患者的全身情況、損傷程度、汙染程度、就診時間等情況確定治療方案。不建議以石膏或牽引作為首選治療。如患者合併動脈損傷建議第一時間進行評估和處理。最後，在麻醉和鎮痛方面，張教授建議開放骨折患者的麻醉準備均按飽腹處理，多發創傷患者首選全身麻醉。為緩解圍術期疼痛，可考慮區域阻滯鎮痛、口服止痛藥等途徑進行多模式鎮痛。
張教授講授結束後，台州恩澤醫療中心梁軍波教授進行了總結，同時結合專家共識提出“在診治開放骨折中如何進行同質化，使病人得到最合理的治療”的問題，並針對這一問題進行討論，餘斌教授和周大鵬教授提出對開放骨折患者的接診需要格外重視，尤其是對截肢和毀損傷的病人必需在高年資醫生評估後製定治療方案。這些治療流程值得大家認真學習。
三、脛腓骨開放骨折的治療
第三部分內容由北京協和醫院骨科高鵬教授講解。
高教授首先分享了一例經治的Gustilo II型脛腓骨下段開放骨折患者的診治過程，並詳細介紹了術後感染、軟組織缺損、骨折不癒合、內翻畸形等問題的處理。結合病例，高教授對開放脛腓骨骨折診治過程進行了詳細的介紹。由於經骨幹開放骨折併發症發生率高，需要關注軟組織損傷的處理和固定方法的選擇。 在急診診療中，需要接種破傷風進行免疫，並使用抗生素進行抗感染治療。隨後，高教授介紹了開放骨折的清創處理。應儘早行徹底手術清創，以獲得無菌傷口。在清創沖洗後，選擇恰當的方法進行固定，同時還需要注意各項固定方法的禁忌症。高教授還提及軟組織損傷的嚴重程度和手術創傷程度與深部感染相關，研究發現隨損傷程度增加，深部感染的發生率可由0-2%增加到10%-25%。最後，高教授提出在治療小腿開放骨折的過程中需要考慮外固定架的使用，採用有限切開復位內固定的方式避免軟組織災難的發生。
高教授講授結束後，中國人民解放軍北部戰區總醫院周大鵬教授總結了高教授的講授要點，並就早期徹底清創及軟組織處理、固定的選擇、植骨的必要性等方面進行了點評。
四、開放骨折併發症的處理
第四部分內容由南方醫科大學南方醫院創傷骨科胡巖君教授講解。
胡教授首先介紹了開放骨折常見的的併發症：骨筋膜室綜合徵、缺損（皮膚軟組織、神經肌腱和骨）和感染。並提出如患者同時合併缺損和感染，會嚴重影響患者的預後。隨後，胡教授結合病例詳細的介紹了各種損傷情況下的處理原則。對軟組織缺損的患者，胡教授建議處理儘量採用簡單的方式進行皮瓣或肌皮瓣移植處理。對4-6cm的骨缺損，開採用自體骨植骨的方式進行治療；而對＞6cm的骨缺損患者根據具體情況選擇骨搬運技術、Masquelet技術或帶血管腓骨抑制技術進行治療。在清創治療中，胡教授建議將感染病灶當作低度惡性腫瘤來處理，將難以控制的骨感染轉化為可修復的骨缺損。建議擴大清創達到正常軟組織5mm，出現紅辣椒徵為止。但在感染清理的過程中可能導致更大面積的骨和軟組織缺損，胡教授建議先用分階段治療的方式，先後軟組織和骨缺損進行處理。對不具有軟組織和血管條件的患者不能進行皮瓣移植，胡教授建議採用開放骨搬運技術進行治療（同時解決骨缺損和軟組織缺損的情況）。最後，胡教授提到為避免併發症的發生，應重視一期清創，降低感染髮生率；同時，根據骨和軟組織缺損程度選擇合適的治療方案。
胡教授講授結束後，福建省泉州市正骨醫院李炳鑽教授進行了全面的總結，並提出對開放骨折併發症的分期治療需要進行充分的討論和溝通並制定治療方案和預案，將合併感染的開放骨折轉化為對骨缺損的治療，並進行反覆徹底的清創，各位聽眾收穫頗豐。
五、合併壞死性軟組織感染的開放骨折
最後一部分內容由北京積水潭醫院創傷骨科孫旭教授講解。
孫教授提及壞死性軟組織感染常見於多發創傷後。結合文獻資料，孫教授介紹了壞死性軟組織感染的分類，與開放骨折相關的主要包括氣性壞疽和壞死性筋膜炎。結合一系列下肢開放性骨折術後發生氣性壞疽的病例，孫教授提及氣性壞疽是一類進展迅速，軟組織感染嚴重的疾病。可由多種梭狀芽胞桿菌混合感染引起，與氣性壞疽相關的主要包括水腫梭菌、溶組織梭菌和產氣莢膜梭菌等。氣性壞疽的潛伏期為1-4天（最早6小時，最晚6天），患者可合併嚴重的全身中毒症狀，晚期可發生溶血性黃疸。最早出現的症狀是一般止痛藥難以緩解的脹痛。傷口滲出液為漿液性血性滲出，隨軟組織分解、腐敗可產生傷口惡臭。氣性壞疽需要緊急行清創術治療，對感染部位進行徹底清創，術中使用大量雙氧水沖洗。抗生素治療首選大劑量青黴素類聯合抗厭氧抗生素治療進行治療。孫教授還提及高壓氧和全身支持治療在治療過程中的重要作用。隨後 ，結合相關病例，孫教授對壞死性筋膜炎的診斷和評估進行了詳細介紹，並提及需要早發現早治療，在急診按照氣性壞疽的治療流程，明確分型和病原體，並進行針對性用藥和支持治療。
孫教授講授結束後，北京積水潭醫院顧航宇醫生結合自身臨床經驗，認為青年醫生對壞死性筋膜炎和氣性壞疽在急診情況下會有診斷的陷阱，但其導致後果極為嚴重，因此需要在急診得到足夠的重視。同時，多發創傷合併這類感染可能出現在非骨折部位如頭頸部、會陰區。在注意骨折的同時，需要對患者進行全面評估，及時發現並儘早處理危機生命的情況。
在之後的討論環節，由積水潭醫院的顧航宇教授總結觀眾的問題，吳新寶教授、餘斌教授、張伯松教授等就 “遊離骨折塊去除後的骨缺損如何重建”進行了詳盡的討論，使具體細節等內容更加飽滿，各位觀眾也收穫了更多。
最後吳新寶教授進行了總結。吳教授對今天的講座進行精彩的點評，並強調由於開放性骨折的複雜性，需要經驗豐富的骨科醫生進行充分評估，結合加速康復外科的理念，使患者獲得恰當的治療。
此次網絡直播學術活動是線上查房講課後的第十一次線上學術活動，也是精E求精-白求恩·創傷骨科公益行暨創傷骨科ERAS理念及實踐推廣項目線上系列活動的第七場。此種形式開創了特殊環境下開展學術交流的新形式，也獲得了廣泛的好評，通過主講人聲情並茂的講授形式，對於開放骨折等相關內容的認識也更加深刻。同時，我們將針對此次直播中出現的問題，繼續總結經驗，並加以改善，並在特殊時期將此活動形式常態化開展。下一期網絡直播的具體時間和內容預告敬請關注“加速康復沙龍”和“積水潭創傷”公眾號。
《加速康復外科理念下開放性骨折診療規範專家共識》已發表在《中華骨與關節外科雜誌》，今天雜誌的公眾號將全文刊發，點此鏈接：
專家共識：加速康復外科理念下開放性骨折診療規範專家共識
加速康復沙龍公眾號
積水潭創傷公眾號
中華骨與關節外科雜誌公眾號
文、圖 ：李長潤 顧航宇、 張 寧
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