導讀
中央指導組專家、東南大學附屬中大醫院副院長邱海波從醫療救治角度，將武漢抗疫分為四個階段，對新冠肺炎的認識逐步提高，臨床的規範治療逐步加強，不足之處在於沒有對臨床藥物進行足夠的實驗研究
邱海波。圖/財新記者 丁剛
文丨財新記者 蕭輝
東南大學附屬中大醫院副院長邱海波馬上就要迎來他在武漢抗疫的第90天了，在各省醫療隊將在本週完成撤離之際，包括他在內的8名國家專家組成員及北京協和醫院、江蘇省人民醫院的十來位專家還需要繼續留下來指導武漢重症救治。
作為我國第一個重症醫學博士，53歲的邱海波教授在武漢有兩重身份：中央抗疫指導組專家組成員和國家衛健委醫療救治組專家，但邱海波說他首先是一名臨床醫生，在武漢的兩個多月裡，他往返於各家醫院指導重症治療，早期氧氣供應壓力不足時，他和其他醫生一起推著氧氣罐進病房；在緊急情況下，他親自插管上呼吸機。
53歲的邱海波教授在武漢的兩個多月裡，往返於各家醫院指導新冠病人重症治療。圖由受訪者提供
有媒體發了兩張邱海波教授抗疫初期和抗疫後期的對比照，稱“抗疫專家一月白頭”，邱海波告訴記者，對比照片是由於光影造成的視覺差，並沒有“一月白頭”那麼誇張。但早期武漢醫療資源被擊穿後重症病人的搶救難困局，確實讓他憂心不已。經過兩個多月探索，規範化治療路徑建立，重症病人病亡率顯著下降。現在，最後的重症病人已不足百人，邱海波打趣道：“你就寫抗疫進入收尾階段，壓力小了，邱教授的頭髮又變黑了。”
邱海波在接受財新記者採訪時表示，對新冠病毒的認識有一個漸進的過程，重症救治也是一個逐漸完善的過程，“這個過程很艱難，但我們打贏了這一戰”。
武漢ICU的四個階段
財新記者：你在武漢參與抗擊新冠疫情兩個多月，根據你的觀察，武漢抗疫可以分為哪幾個階段？
邱海波：從醫療救治的角度來看，武漢抗疫可以分為四個階段：第一個階段從1月下旬到2月上旬，醫療資源無法滿足武漢普通病人和重症病人需求，很多病人收不進來，基本醫療沒有保障，在救治方案上還處在摸索階段；第二個階段從2月中旬到3月初，醫療資源和力量上來了，基本達到應收盡收，在救治方案上逐步規範化；第三個階段從3月中旬到3月下旬，診療方案更新到第七版，應該說治療越來越規範，各醫療隊救治的同質化越來越高；第四個階段是從4月初到現在，是收尾階段，新冠病人總數下降，重症病人百人左右，且絕大部分病人的新冠病毒已經消除，核酸檢測轉陰，以基礎病、併發症為主。
第一個階段，由於大量病人一床難求，得轉走一個病人或者死一個病人才有床位安排新的病人住進來。所以住進來的病人很多已經是重症期了，醫務人員人手、醫療設備和氧氣又都不夠，再加上剛開始對疾病的認識不是很清楚 ，診療路徑不那麼明確，住進ICU的病人很難得到好的治療，死亡率比較高。這個階段是最艱苦的，醫生和病人都很絕望。
新冠肺炎是一個新發傳染病，要總結臨床特點，知道病人該怎麼治，哪些藥物和診療方案是合適的。我們需要做的事情就是進病房查看病人，分析每個病人的特徵。看了病人你才知道這個病人特點是什麼，他的病史是如何發展的，在哪個節點惡化的，對治療是何種反應。這就和你們記者做報道一樣，你們必須到現場來看發生了什麼。醫生也一樣，如果不到病房看病人，就在那大談特談推薦治療方案，那都是瞎掰。
財新記者：在臨床查房中，你發現了哪些情況？
邱海波：在病房一個個看病人，我們總結了一些經驗教訓。從臨床表現來看，病人從出現症狀發展到重症，這個時間一般是7-10天，這個階段有的病人症狀不是很明顯，發燒也不高，咳嗽也不重，胸悶也不重，甚至有的人不發燒咳嗽，我形容這個病很詭異，在早期它被掩蓋了、被忽視了，等發現的時候就變成重症了。重症的典型特徵是氧飽和度低，胸悶，呼吸困難。這次我們發現病人實際血氧飽和度已經很低了，但是胸悶的特徵不是很明顯，我們稱之為沉默性低血氧症。越是沒有反應的病人，越是危險。因為病人在早期被忽視了，等病情加重了治療難度就大了，這是我們一個很大的教訓。病人還能下床走動去衛生間，但在衛生間突然就暈倒了，甚至猝死，這在以前是很少碰到的。
這個臨床特徵需要在臨床總結，不是靠在辦公室聽人家說總結來的。瞭解到這個情況後，我們給國家衛健委提出建議，病人出現症狀時，要儘早做血氧飽和度監測，及時做氧療，及時做插管。診斷的路徑就是這樣逐步摸索出來，並不是我們一開始就會，而是在探索中逐步形成一套診療流程。
財新記者：在第一個階段，床位嚴重不足，哪些人能夠住院，哪些能夠進ICU，是如何選擇的？
邱海波：在早期由於醫療擠兌，醫療系統處於一個崩潰邊緣狀態。武漢的醫療資源在全國名列前茅，也仍然沒有辦法面對這種情況，世界上任何一個大城市都很難應對這種災難性的醫療擠兌，1月底發生在武漢的情況後來也在意大利、西班牙、紐約上演，發達國家也沒辦法處理這種災難，沒有辦法讓每個病人得到及時充分救治。這是早期很突出的一個問題。
至於誰能住院、誰不能住院，並不是由醫院單獨決定的，而是由社區、醫院一起建立一個病人登記系統，根據病人病情的嚴重程度安排住院的先後順序。在早期醫療設備和手段有限時，醫生會盡力想辦法救治，也會徵求病人及家屬的意見。
財新記者：在第二個階段，如何規範治療路徑？
邱海波：到第二個階段，一些綜合性醫院變成重症的定點收治醫院，火神山醫院、雷神山醫院、方艙醫院也建好了，床位基本充足了，國家也陸續從全國各地調入醫療隊資源，尤其是重症醫療這一塊的醫務人員有19000多名，佔整個醫療團隊的1/3以上。但是這些醫療隊伍醫療水平不等，各支醫療隊採用的治療方案不一，如何形成專業化、規範化的診療路徑是這個階段的難點。在這個過程中，我們專家救治組的專家花了很大精力不斷修正治療方案， 給各個醫療隊做教育培訓。我們會下到各個醫療隊，跟他們一起查房，一起會診，一起討論疑難病例治療、討論死亡案例。在這個過程中，醫療救治路徑逐漸清晰、規範了。
財新記者：和第一個階段相比，第二階段在診療規範方面做了哪些重要調整？
邱海波：在第二個階段，抗病毒治療做得更積極了。剛開始大家對新冠病毒認識不清楚，抗病毒藥物不明確，不知道哪個抗病毒藥物效果好，隨著臨床對病情的認識，大家在抗病毒治療上比較積極。但到目前為止，依然沒有直接有效的抗病毒藥物，只能說某些抗病毒性藥物取得一些效果。
第二是氧療更積極，尤其是插管更積極，這一點非常重要。我們一直強調重症病人的病情變化很快，醫生需要密切觀察他的各種生命體徵，來決定給病人做哪些治療，個體化的精準治療水平在提高。
第三，二月份下旬有了屍體解剖的結果，從病理上可以看到新冠肺炎其實不只是肺部受到攻擊，不僅是單器官的損害模式，它還同時影響到心臟、腎臟、凝血功能等，新冠肺炎是一個多器官受損的模式，這跟以前不一樣。
對新冠肺炎的認識是一個逐步提高的過程，臨床的認識和治療也相應提高，臨床的規範治療也在加強。以前我們多是關注肺部，現在知道病人會有心肌受損，心源性休克，還有凝血功能障礙，腎臟的損害，腸胃功能的障礙，這是一個全身的問題。我們強調關口前移，體現在臨床上就是關注多器官的病變。
財新記者：那麼到第三階段，治療上又做了哪些新的調整？
邱海波：在這一階段，對抗病毒藥物做了一些規範，有些明顯沒有用的抗病毒性藥物被篩除。還有插管不僅做得更積極、更早了，而且插管以後的管理也更到位了，插管若管理得不到位，那就白做了。俯臥位也普遍推廣了，從3月初以來，可以看到對新冠肺炎的治療整體變得更加規範、更加積極、更加精細化。
財新記者：關於抗病毒治療的藥物，你能對現在大家討論比較多的幾種主要藥物點評下它們的療效嗎？
邱海波：目前沒有治療新冠肺炎的特效藥，我們在臨床觀察中發現有些抗病毒藥物沒有效果就篩除了，有些抗病毒效果有些效果，還在繼續使用。早期推薦克立芝，後來規範的臨床研究證明，克立芝對改善新冠病人病情雖有一定療效，但同時也帶來一些副作用，如腹瀉、肝功能損害、心臟等方面的問題，因此要慎重使用。氯喹有30多例臨床試驗證明它對改善病情有些許效果，但最近的臨床研究顯示它的臨床療效仍然不很確定。法匹拉韋沒有在臨床上大規模推，但在臨床上看到一些改善緩解症狀的效果。康復患者的血漿治療也取得一定效果。被大家寄予厚望的瑞德西韋目前還在臨床試驗中，等待雙向揭盲。瑞德西韋應該會有一定效果，但可能也並非是特效藥。即使沒有特效藥，按照規範治療新冠肺炎，也不是很困難的事。
財新記者：現存新冠病例越來越少，剩下的多是硬骨頭，武漢重症還有不到100人，這些病人都是持續多長時間的，為何會持續這麼長時間？對於他們的救治，目前的重點是什麼？
邱海波：第四階段就是收尾階段了，新病人已經很少了，死亡數在下降，這幾天都是每天一兩例，這說明我們的治療起到較好的效果。
不過，現在還在ICU的這些重症危重症病人大多是住了一兩個月的病人，經過醫生積極救治，他們仍然沒有脫離生命危險。這說明兩個問題，一個情況是新冠病毒對病人的肺和心臟功能的損傷，短期內難以逆轉，拖在那裡，還有病人靠ECMO維持生命，這一類情況和新冠病毒密切相關。另一種情況是病人的新冠肺炎已經治好了，體內沒有病毒了，但是基礎疾病明顯加重，比如冠心病、腦梗、夾層動脈瘤、腫瘤等。這些病人在新冠疫情之前就有這樣那樣的病，被新冠病毒感染誘發變得更加嚴重。這類病人治療難度很大，可以說我們不是在幫他們治療新冠肺炎，而是幫他們治療基礎病，每一個病人都很費勁。
新冠本身造成的肺功能受損，更多的還是爭取恢復肺功能，最近在江蘇無錫給肺部功能嚴重受損的病人做了兩例肺移植，這些經驗對於那些還帶著ECMO、肺部功能很難恢復的病人做了一些有益的探索。而對於那些有基礎疾病的人，更多的是給病人的基礎疾病進行有針對性治療，儘可能讓他活下來。
……
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壓床：ICU不能承受之重
廣東預計零星病例繼續出現 防疫措施中外一視同仁[2020-04-13]
“廣東國際人員往來頻繁，在粵常住外籍人員眾多。”廣東省委常委、常務副省長林克慶在前述發佈會上說，目前防範境外疫情輸入任務艱鉅、壓力很大。省內3月22日部署，對3月8日至21日入境的5萬存量人員，逐一上門排查，問診健康狀況，全部進行核酸檢測。
“從目前疫情來看，世界正在爬坡增加，中國已基本控制。”4月12日，國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鍾南山在廣州市疫情防控新聞發佈會上指出，疫情全球蔓延，境外病例輸入中國在所難免，採取核酸檢測“全覆蓋”的防控手段非常必要。
一些無症狀及潛伏期感染者入境，凸顯了前期防控疏漏。3月下旬，廣東省關口防疫措施步步升級，不再按重點疫情國家劃分，要求對所有入境人員實行核酸檢測“全覆蓋”，並集中隔離醫學觀察14天。
肺炎日記|4月12日：復學加快步伐，如何保障師生安全？[2020-04-13]
廣東省宣佈，為保障開學後師生的安全，廣東省全體教職員工在返崗前需進行核酸檢測，檢測結果陰性，並且無發熱、乾咳乏力等疑似症狀，方可返校返崗。
山東省教育廳通知，鼓勵高中學校實行全封閉管理，集中所有師生員工在校內工作、學習和生活，若學校確實無法實現全封閉管理，應在專業部門指導下做好走讀學生防護工作。
而北京則決議暫停走班制等教學模式，要求學校按照防疫期間每位學生前後左右間距1米的標準，對學生人數較多的班級進行分班教學或錯時上學。校園飲食上，將組織教職員工和學生分時、分散就餐並保持1米以上距離，鼓勵自帶餐飲具。（見：疫情總動員，各地怎麼做|外防輸入，內防無症狀感染）
解藥|百濟神州PD-1獲批第二項適應證 商業空間多大？ [2020-04-12]
4月11日，百濟神州宣佈，其研發的PD-1抗體藥物替雷利珠單抗（商品名百澤安）獲得第二項適應證上市批准，可用於既往接受過治療的局部晚期或轉移性尿路上皮癌，這是該適應證首個獲批上市的腫瘤免疫藥物。至此，國產PD-1在小人群適應證中的競爭愈發激烈。
PD-1/PD-L1藥物通過阻斷腫瘤細胞的免疫抑制機制，調動患者自身免疫系統功能，來抵抗腫瘤細胞，被認為具有廣譜性。因此，適獲批應證的數量是藥物水平的反映指標之一，也是企業商業化拓展的重要策略。
責編|高昱
版面|劉登輝 何京蔚
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