你好，我是致力於科普居家康復知識的康復科岑醫生，今天和大家聊聊糖尿病患者最兇險的急症之一——酮症酸中毒昏迷。
昏迷是一種臨床上較為常見的危重症，昏迷的發生往往提示患者的腦皮質功能發生了嚴重的障礙，主要表現為完全意識喪失，隨意運動消失、對外界的刺激減弱或無反應，並出現運動、感覺、反射功能的障礙和大小便失禁等。簡單點說就是，突然出現推之不醒、呼之不應，只對疼痛刺激有反應或無任何反應，可伴有大小便失禁的狀態。而我們常聽說的“植物人”在醫學上的說法就是一種特殊的昏迷狀態。
昏迷可以由多種情況造成，其病因分類因不同角度而異，其大腦損害程度也可能不同。就糖尿病人而言，引起昏迷的原因也有很多，但可大致分為糖尿病相關性昏迷（如酮症酸中毒昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒昏迷、低血糖昏迷等）以及合併症引起的昏迷(如中風、尿毒症）。糖尿病人一旦出現昏迷，若搶救不及時，將有可能造成腦組織不可逆的損傷，甚至死亡。因此，瞭解糖尿病昏迷的相關知識，有助於家屬在患者出現昏迷的時候，能夠及時發現、及時送醫，從而避免病情進一步惡化。由於篇幅原因，下面，筆者重點介紹由於酮症酸中毒引起的昏迷。
糖尿病酮症酸中毒昏迷：呼氣有爛蘋果味
食物中的脂類經胰腺中的酶類（如磷脂酶A、膽固醇脂酶）消化後，生成單酰甘油、脂酸、膽固醇及溶血磷脂等，與膽汁乳化成混合微團，由於極性較強，可被腸粘膜細胞吸收。而酮體是脂酸在肝內氧化不完全所產生的一類中間產物的統稱，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮生成。
正常情況下，人體只需通過糖代謝來供能，所以肝臟生酮能力低於肝外利用酮體的能力，血中酮體量很少，也就是說供求關係處於微妙的平衡狀態。但在飢餓、糖尿病及低糖高脂飲食等情況下，身體會通過分解脂肪獲取能量，故脂肪動員能力加強，酮體生成增多，供過於求，血中酮體堆積，可產生酮血癥、酮尿症，統稱為酮症。酮體中的乙酰乙酸、β-羥丁酸為酸性代謝產物，可消耗體內儲備鹼，使體內PH值下降，故嚴重時可引起酮症酸中毒 。
胰島素是體內調節糖、脂肪、蛋白質代謝的關鍵激素，是人體內唯一降低血糖的激素，與生長激素協同作用時，可促進機體的生長髮育。如果糖尿病加重時，胰島素缺乏可導致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，但由於糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，脂酸不完全氧化而縮合成酮體。同時由於蛋白質合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進一步升高。
因此，在臨床上把以高血糖、酮症和酸中毒為主要表現，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合徵稱為糖尿病酮症酸中毒（DKA）。
1型糖尿病患者有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在一定的誘因（如感染、胰島素中斷或不適當減量、醒酒、各種激素以及某些藥物等）作用也可發生。患者早期主要表現為疲勞乏力、口渴、多飲、多尿、體重減輕（三多一少）等症狀加重；隨著體內酮體持續增加，進一步消耗體內儲備鹼，導致體內PH值下降，患者出現疲乏、食慾減退、噁心、嘔吐、多尿、口乾、頭痛、嗜睡、呼吸加快，
呼氣有爛蘋果味（丙酮）；隨著酸毒的進一步加重，患者會出現嚴重失水、尿量減少、眼眶下陷、血壓下降、心率加快、四肢厥冷，繼而逐漸出現意識模糊、反應遲鈍而陷入昏迷。此外，少數患者表現為腹痛，易被誤診。
說到這裡，糖尿病酮症酸中毒昏迷是個啥，相信你已經非常清楚了。
我知道你最關心的，還是最簡單粗暴的問題：怎麼發現，怎麼治，怎麼預防？
怎麼發現呢？
其實，確診DKA，是需要通過查末梢血糖、血酮、尿酮、尿糖，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸為酸、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析等來實現，但由於條件限制，糖尿病患者及家屬是很難在早期就識別糖尿病酸中毒。我們唯一能做的事就是瞭解糖尿病酮症酸中毒的各種臨床症狀，定期監測血糖，以便做到及時發現、及時救治。避免酸中毒已經很長時間甚至導致昏迷後才被送至醫院搶救的悲劇發生。
當糖尿病人突然不醒人事，家屬應做好以下措施，及時送醫救治；
1、首先，不要驚慌失措，保持頭腦清醒，撥打120急救電話，準確說明詳細地址及患者既往史；
2、檢查患者心跳和呼吸情況，若無呼吸或心跳，應立即現場搶救（如心肺復甦、人工呼吸）；若心跳、呼吸正常，則檢查有無外傷、使頭偏向一側或保持側臥位維持呼吸暢通；切勿隨便給患者餵食糖水、糖塊等，以免加重病情。當然了，如果你十分確定病人是因低血糖引起的昏迷，是可以餵食糖水，不過要在患者意識尚清並能吞嚥的情況下，不然可造成嗆咳，甚至窒息。
3、等待醫生期間，採集患者更多既往病史及發病前情況，以備醫生做出救治判斷。
怎麼治呢？
一旦確診DKA，醫生一般會盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，胰島素治療以降低血糖，糾正電解質及酸鹼平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防止併發症，降低死亡率。對早期酮症患者，僅需足量胰島素治療以及補液，嚴密觀察病情，定期檢查血糖、血酮，調整胰島素劑量即可。但對酸中毒甚至昏迷的患者一旦確診應立即積極搶救。當然了，專業的事還是交給專業的人，酮症酸中毒的這些治療原則，只為了說明起見，並非可作為治療的步驟，最終還是具體問題具體分析，做到對症對因治療。
怎麼預防呢？
1、積極控制血糖 長期控制血糖在合理範圍是預防糖尿病酮症酸中毒最有效的措施，不得擅自減藥或停藥，若要減藥或停藥一定在醫生的指導下調整；
2、定期監測血糖 當血糖超過16.7mmol/L時，有條件者立即檢測血酮或尿酮。無條件者應立即聯繫醫生或去醫院就診可有效避免酮症酸中毒的發生；
3、及時防治感染和其他誘因 感染是酮症酸中毒最常見的誘因，特別是1型糖尿病患者，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等急性化膿性感染。其他誘因包括胰島素治療中斷或不適當減量，各種應激（如急性心肌梗死、急性腦卒中、創傷、手術、妊娠、嚴重的精神刺激等）、酗酒以及某些藥物（如糖皮質激素等）。此外， 飲食不當，胃腸疾患，尤其是伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而導致酮症酸中毒。
總的來說，糖尿病酮症酸中毒昏迷時，若不及時搶救，很有可能有生命危險，救治應爭分奪秒。因此，糖尿病患者及家屬應瞭解糖尿病酮症酸中毒的各種臨床症狀，定期監測血糖，以便及時發現、及時救治。此外，糖尿病酮症酸中毒強調預防為主，故我們應積極控制血糖，以維持在合理範圍，及時防治感染和其他誘因。最後，還想了解更多關於糖尿病昏迷其他病因方面的知識，記得關注，筆者將在以後詳細講解。
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1、本文僅供參考，不作為臨床診斷及醫療依據，不可替代專業醫師診斷。具體病情不同，康復實施方案必須依據臨床具體情況制定，請至醫院就診後遵醫囑或者在康復治療師的指導下進行，本文作者不對患者因閱讀本文所產生的不當醫療結果承擔責任。
2、參考文獻：《內科學》p752-755，葛均波、徐永健主編；
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