心臟異物雖然相對少見，但在臨床上並不罕見。異物的種類也多種多樣，甚至可以說是稀奇古怪，可以是醫源性的，如脫落的支架、導引鋼絲、穿刺針、斷裂的導管等，也可以由意外或傷害導致，如不小心吞下的魚刺、雞骨頭、牙籤、注射器針頭，外部刺入的繡花針、射入的子彈等。
近日，《美國心臟病學會雜誌·病例報告》（JACC: Case Reports）刊登了一則心臟異物案例。一根針頭在患者體內經過“奇幻漂流”，從食管遷移到心室，引起心臟壓塞，最後開胸取出，全程有驚無險。一起來看看是怎麼回事。
1 案例簡介
患者，女性，21歲，因藥物過量被送入急診。患者還吞下了一根18G外周靜脈留置針和幾個展開的曲別針。腹部X線檢查顯示下腹膜上方有條狀緻密陰影（圖1）。
大約24小時後，患者數次嘔吐後出現劇烈胸痛和呼吸急促，血壓降至90/60 mmHg，心動過速，心率144次/分。體格檢查正常。無心胸疾病史。
2 鑑別診斷
根據嘔吐和胸痛等症狀，考慮發生胃腸道穿孔可能性大。根據異物吞入的記錄，考慮可能因異物穿透而出現胃腸道穿孔。
便攜式胸部X線檢查顯示異物向食管遠端遷移，但沒有遊離空氣（圖2A）。急診胸腹CT掃描顯示約5.5 cm長的條狀緻密陰影，從遠端食管穿過心包進入左心室下壁心肌（圖2B、2C）。新發心包積液40~45亨氏單位。
經胸超聲心動圖顯示大量心包積液、右心房舒張塌陷和右心室凹陷，提示心臟壓塞。急性心臟壓塞引起明顯的血流動力學障礙。心電圖顯示竇性心動過速電交替。
3 臨床處理
採用微創左前胸廓切開術，順利引流心包積液，沒有活動性出血源。通過上消化道內鏡取出所有曲別針。未發現18G針頭和胃食管穿孔。術後立即複查胸片，顯示覆蓋心臟輪廓的緻密條狀陰影，與先前位置（箭頭）略有不同（圖3A）。
複查CT顯示針頭進入室間隔（圖3B、3C），進一步向心臟遷移。
隨後患者被送回手術室接受急診手術。採取正中胸骨切開術，通過雙主動脈導管建立體外循環。通過右心房切口探查右心房和右心室，未發現針頭。通過卵圓形窩進入左心房，觸診發現隔膜中有硬物。發現針頭位於左心室後外側乳頭肌位置處，小心取出（圖4）。
之後關閉隔膜和右心房缺損，關閉體外循環。經食管超聲心動圖檢查發現血流動力學不明顯的室間隔缺損，沒有異物殘留，並經術後胸片確認。
3 案例討論
本案例中，吞入的針頭穿過食管遷移到室間隔。針頭引起心肌穿孔而導致心臟壓塞，需要緊急干預。針頭除引起症狀外，還可能直接將胃食管菌群播散到心肌，因此建議早期手術取出。由於針頭在心內移動，未能通過上消化道內鏡及時取出，需要採取正中胸骨切開術和建立體外循環。
診療過程中使用胸片、CT、經胸和經食管超聲心動圖對異物進行定位。多模態成像對於定位心臟異物和協助移除異物至關重要。
本案例支持採用個體化的心臟異物處理策略，即根據患者臨床情況採取保守治療或手術，目前尚無具體可遵循的指南。取出異物的指徵包括患者症狀以及相關感染、栓塞、心律失常、異物遷移或侵蝕而引起進一步結構損害的風險。
4 另一則吞入引起的心臟異物案例
我國四川大學華西醫院曾報告過另一則經口吞入的心臟異物的案例。
患者，女性，58歲，一週前因嚴重腹痛到當地醫院就診，經對症治療後腹痛稍減輕。她兩天前開始發熱，最高體溫達38.4°C。期間無胸部不適。為進一步診療，患者來院。
體格檢查：體溫38°C，急性面容，中度腹部壓痛，心率和血壓正常。
三維和二維經胸超聲心動圖顯示，左心房內有一異物，長度20 mm（圖A、B）。
急診CT檢查發現，食管和左心房內有一異物（圖C）。
追溯患者病史，她在腹痛開始前曾喝過魚湯，由此猜測異物可能是根魚刺。患者在兩天後進行了開胸手術，在體外循環支持下取出了異物。術中發現，一根20 mm長的魚刺從食管第二狹窄部位刺入左心房（圖D、圖E）。
手術成功，順利取出魚刺，術後行抗感染和其他對症治療，出院後繼續隨訪觀察。
5 小結
心臟異物是心臟穿入性創傷，造成異物存留於心包腔、心肌或心腔內。身體其他部位創傷、異物隨血流遊入心腔，或異物穿破食管、氣管、支氣管壁經縱隔進入心臟，均可造成心臟異物。
進入心臟的異物，周圍可形成纖維組織，包繞固定於心包腔、心肌或心腔內而無明顯症狀。心腔內遊離的異物則很容易導致栓塞、細菌性心內膜炎、創傷後心包炎等。胸部X線檢查有助於異物的診斷及定位。心腔內異物應儘早手術去除，小的或已被纖維組織包繞固定於心肌的異物，臨床無症狀者，可不必取出。
參考資料
1. Claire F. Woodworth, Susan M. Fagan, Scott R. Harris, Corey Adams. Clinical Pulp Fiction. First Multimodality Imaging of Needle Migration From Distal Esophagus Into Ventricular Septum. JACC: Case Reports 2020.
2. Xiaoling Zhang, XinWei, Li Rao, and Yujia Liang. A rare case of cardiac foreign body. European Heart Journal 2019.
