醫
院建築是公認最複雜的民用建築，除了具備一般建築的設施系統外，還需注重醫療空間秩序、科研教育導向、智能化系統、人性關懷、文化傳承和綠色建築，涉及專項工程多、工作交接量大，醫療建築工程是一套關聯式系統。
在傳統粗放型工程管理中，各參與方相互敵對的關係使工作流程總是被打斷，項目延期、超概、糾紛成為了常態，本文就精益建設在新冠應急醫院項目應用做具體分析，精益建設交付如何注重流程控制、績效管理從而保證工作的可靠性，完成複雜、不確定、工期緊迫的項目交付。
疫情就是命令！為遏制病毒蔓延，在黨中央堅強領導下全國各地緊急新建或改造新冠肺炎定點診療醫院，以主戰場武漢為例一個月建設完成的病床數已相當於60家三級醫院，“中國速度”為打贏疫情防控戰起到了轉折點，確保工程質量保護醫護安全並提高醫患救治效率。
在感嘆中國力量創造醫建奇蹟的同時，從中總結加快醫院建設的重要因素，提出精益建設概念，以此改善項目整個設計和施工鏈，通過各方協作、減少浪費、提高績效來整合行業資源，以系統完善的精益管理代替長期積累的粗放型管理模式。
壹
12天建成武漢雷神山醫院的秘訣
2020年1月26日凌晨四點寒風凌冽的大年初二，1600多名建設者300多臺設備集結武漢江夏黃家湖畔，標誌著雷神山醫院攻堅戰序幕全面拉開。
項目在12天內做到集設計、採購、施工、現場管理一體化，解決醫患分流、管道鋪設、汙物處理、負壓通風病毒洩露、鋼結構等問題。
目標一致，進度計劃結合流程制定：要求工程以10天左右時間建成，交付醫護人員以最快速度投入戰“疫”，項目以“治癒率高、死亡率低、醫務人員零感染、收治患者零投訴”為總目標。計劃結合流程實時偏糾：合理編排工期，制定了“小時制”作戰地圖，統籌制定“路線圖”，列出“時間表”，確保現場重要節點均按計劃完成，根據現場情況實時糾偏指令。
前期設計成本最大化，保證現場可施工性：以“潔汙分流、醫患分流、人物分流”為原則，採用嚴格的“三區兩通道”設計。項目在短短6天經歷3次擴容多次變更，設計院與醫療工藝設計單位、施工廠家現場多線對接，從選材、選設備、用量確定垃圾處理、汙水排放等問題。施工過程中設計不斷與施工、衛健委、接管醫院彙報溝通論證流程上的細節，現場人員及時反饋工程進度後方人員隨時調整設計方案解決施工偏差，直至轉入配合、運維服務階段。
現場標準化：現場嚴格按照傳染病醫院標準設計和施工，技術方面採用標準化、模塊化設計，大幅減少現場作業。
信息整合，步調一致，全局優化：整合設計與施工：設計、技術部門和施工共同編制施工方案，在過程中嚴格進行檢查複核並對現場施工人員進行交底，收集施工意見摸排資源配比情況，加快進度改進質量。各施工單位緊密合作，保證節奏步調一致：現場總承包指揮多家分包單位，施工內容複雜覆蓋工序繁多，項目部統一部署安排，組織協調交叉施工和接口管理，保持各單位的施工節奏步調一致，一鼓作氣密切配合。現場各參建單位加強醫院建設經驗及資源共享，確保一次成優。
信息技術為工程進度提供有效數據：裝配式建造：項目採用標準化設計、工廠化生產、裝配化施工、一體化裝修、信息化管理和智能化為主要特徵的裝配式鋼結構建築體系。
信息技術和BIM技術的運用：項目採用了易操作、模塊化、平臺化、快速部署的智能化系統。通過BIM技術虛擬建造，實現項目全生命週期內生成和管理建築數據，提高建築設計和施工的生產力和準確性。雷神山項目的精益交付是設計和施工作為聯合體在相互信任不斷溝通的基礎上完成，在設計階段設計與廠家、施工對方案多次評估以提高施工可行性，在施工階段各分包單位工序穿插有序步調一致保證效率，建築信息模型對各個步驟進行實時檢測可達到快速調整，現實中並沒有什麼基建狂魔，大家萬眾一心爭分奪秒的“生死時速”，才能與死神搶時間。
貳
傳統醫院建設的缺陷
醫療建築，一個不停演繹著人來人往、救死扶傷、全年無休止運轉的場所，從項目啟動就註定承載了百姓的殷切希望。在工程緩慢的背後暴露出傳統醫療建設的缺陷，通常工程變更來自：建設方（設計標準不明確）；設計（設計是施工的一部分，卻脫離施工流程）；
施工（各分包商實際分割的關係，導致缺乏協作溝通糾紛不斷），醫療建築涉及專業多在工序上各分包是相互依賴的，卻始終為了各自利益加速工作。建設目標不一致：醫院前期策劃不明確：項目建設的總體基調來自使用方（醫院方），由於時間緊迫各職能科室未經論證考察倉促定下建設條件、平面佈置、面積分配，造成施工階段不斷調整變更。
“優化患者就醫流程，提升就醫環境，促進醫患關係”是基本價值觀導向，邀請患者、醫護人員和建築師參與編制設計任務書以支撐實際需求與工程設計，中途任何以科室發展為由違背“以患者為中心”的變更均視為無效。
設計和施工供應鏈：
1
關於設計
醫院建築設計應始終以滿足功能要求、流程線路、病人感受為基本點，過於追求獨特性、標誌性反而不利於醫療用房的利用率和患者就診體驗。設計圖紙是建築師把建設願望轉化為現實用以指導和規範現場施工，設計是施工團隊的一部分，傳統項目設計脫離施工鏈，設計師對於醫療設備、機械廠家的流程並不瞭解，不參與施工方法的決策不瞭解進度的物資供應和預製構件，轉化成實際施工中出現信息缺失，導致項目拖延。
2
關於施工
隨著建築業和醫療技術的發展，分包變的越來越多越來越普遍，總承包給分包的定價反映不出分包的實際價值，各參與方過於專注自身的任務，項目總體計劃以里程碑事件為導向卻沒有強調各單位的關聯性，施工組織無法反應現場具體分配，導致計劃和目標成為紙上談兵。物料供應依靠採購者和買方來確保現場安裝，完全獨立於施工流程之外引發項目嚴重的延期或質量問題。
傳統醫院建設的缺陷示意圖
醫院前期策劃
1
項目建設的總體基調來自使用方（醫院方），沒有設計任務書，未經論證考察倉促定下建設條件、平面佈置、面積分配。●
進入設計階段
1
設計師沒有完全瞭解醫院需求的情況下，開始進入設計階段。
2
此時沒有施工方、設備器械公司、醫療工藝單位等流程設計的參與，圖紙上出現大量“詳見後期”，以此弱化施工細節。●
3
總概算在設計階段出具。●
進入施工階段
1
總承包、安裝、裝飾招標進入施工階段，並制定項目里程碑計劃。●
2
施工方根據圖紙開始採購工作。（可能會受到原材料短缺、價格變動、勞動力短缺、惡劣天氣導致現場等待時間。）●
3
各類分包商招標進入，在各自的進度計劃中加速工作（缺乏溝通不顧工作交接面，引起敵對糾紛）。●
4
各分包覺得應該優化施工流程提出變更。●
5
建設方提出學科發展需要對功能流程進行變更。●
進入運維階段
1
缺乏大數據信息在運維階段的應用，建設方很難對某分包商追責。●
注：
●
項目流程暫停的預警
●
項目流程暫停，等待問題解決
叄
精益建設的起源和主要特點
日本豐田公司於20世紀30年代受到福特汽車連續流製造思想的影響，同時發現存在大量浪費和生產缺陷，提出準時制、自動化、創新思維開創了豐田生產系統。
20世紀60年代逐步完善的“豐田模式”，是集降低成本、保證質量和人文關懷來實現可持續發展，在製造業憑藉高產出、高質量和低成本獲得了巨大的競爭優勢。在高度分散化的建築業中，運用豐田生產系統的精益理論整合行業資源，對項目流程和技術進行改進提出精益項目交付，實現各參與方在對“浪費”的概念基礎上建立堅固、有效的協作提高建設效率。
精益建設項目將設計者和建造者視為連續的統一體，遵從整體最優共同實現目標。設計者在與業主確定建設目標之後，要求總承包商和分包商共同參與前期方案，同時編制詳細預算，協調各專業偏差調整圖紙，使設計文件在預算內具備最大可施工性。
設計同時對施工物資供應和預製構件進行關注，根據設計文件和施工流程確定材料和供貨時間，避免現場因材料延期、短缺、堆積引發的安全、質量甚至總體滯後問題。
在施工階段，各專業在合作共進的基礎上關注流程控制，請工作參與者協同編制項目進度表，短期的控制能夠確保施工的可靠性，並順利完成交接工作。施工過程中使用預製化和模塊化，提高現場安裝速度和效率。在設施完工交付之前，調試工作確保所有的系統已按照設計師的計劃和規定完成，保證質量提高使用滿意度。項目過程使用建築信息技術，為協同工作提供數據分析和信息共享。
精益建設項目交付示意圖
醫院前期策劃
1
醫院建設“以患者為中心” 為總目標，邀請患者、醫務工作者和建築師參與編制設計任務書。
進入設計階段
（加強各參與方的關聯性明確建設目的，邀請工程下游分包商共同承擔前期策劃，項目控制在實施過程中，建材的訂購與流程設計關聯，運用信息技術加強精益管理）
1
設計人員幫助院方確定建設目標制定設計標準，開始進入設計階段。
2
確定項目目標後，編制預算。
3
施工方、設備器械公司、醫療工藝單位共同參與，使圖紙不僅具備建築設計更注重流程設計，提高施工的可靠性。
4
依據前一階段的流程設計，確定材料和供應時間。
進入施工階段
1
制定項目總進度框架，邀請具體工作人員編制短期計劃，保證任務可靠性。
2
根據計劃制定工作進度，根據實際情況不斷調整計劃。
3
各參與方在協作並行的基礎上，及時反饋交接信息。
4
使用預製技術，提高現場安裝速度從而提高效率。
5
運用建築信息技術生成和管理建築數據，有效提高設計和施工效率和準確性。
進入運維階段
1
建築信息模型與物聯網等相結合，構建綜合運維平臺可快速、準確有效的解決故障問題。
肆
思考與總結
猝然而至的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，是一場不期而遇的系統性大考，應急醫院在短時間內解決物資供應、深化設計、組織協調、機電安裝等，幾乎包含了一般項目交付的所有流程並圓滿完成使命，說明我國已具備高水平的設計和施工，項目集成各參建方始終聚焦團隊合作、流程改進以提高整體績效。
精益項目交付是聯合承包方式的一種，集成設計和施工團隊， 基於各參與方夥伴關係的基礎上，公平分攤合同的責任和利益。傳統醫院建設合同的對抗性，使每個分包專注於在規定時間和預算內加速完成各自工作，無法激勵分包之間的合作，敵對糾紛不利於項目進度，醫院建設過程中涉及專業多複雜且關聯性強，集成項目才能實現過程浪費和整體績效。
精益項目交付是否是EPC（設計、採購、施工總承包）或者其他聯合承包方式，要看實現項目的整體目標、設計與成本的平衡、合同績效的標準等。醫院建設過程的改革是艱難漫長的，需要我們不斷努力探索，秉持科學的態度才能獲得更大的成功。
作者介紹
趙 蒙
浙江醫院基建辦
工程師
六年建築設計工作經驗四年工程管理經驗
參考文獻
[1]
羅運湖 《現代醫院建築設計》
[2]
謝曉紅，蔡宇澄 《現代醫療建築》
[3]
馬榮全，苗冬梅 《精益建造工程項目管理》
[4]
（美）朱迪·沃思(Judy Worth) 等著 , 酈宏，趙自閒，徐遠航譯 《精益醫療實踐》
[5]
有關雷神山項目進度的通訊文件
END
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