本報記者 伍月明 廣州報道
“抗菌藥比礦泉水還便宜， 還能吃嗎？”對於湖南啟動的抗菌藥帶量採購，有網友質疑。
4月15日，湖南省公共資源交易服務平臺發佈關於公佈湖南省抗菌藥物專項集中採購中標結果的通知，部分抗菌藥降價幅度達到70%，也不乏有抗菌藥的價格低於1元，由此被戲稱為“礦泉水價”。
值得注意的是，儘管藥價大幅下降，有利於為患者減負，但地方藥採平臺在帶量採購上的“試水”仍受到些許質疑。《中國經營報》記者在調查中發現，不乏有業內人士直指採購規則的層次劃分不明，仍有企業高價中標。
對於帶量採購政策給企業業績帶來的影響，記者致電致函海南普利製藥股份有限公司（300630.SZ）、華北製藥股份有限公司（600812.SH）等多家藥企，其中，拜耳公司回應記者，始終全力支持國家的大政方針，積極配合國家及地方藥品集中採購工作，做出自身最大努力，讓中國患者能夠更多獲益。不過，對於記者所提及的，相關藥品中標後是否還有足夠的利潤空間，上述企業均沒有對此給予答覆。
4月23日~27日，記者多次致電湖南省醫療保障局，其相關業務處的工作人員表示，“已經將採訪函轉交至領導，目前仍在走流程。”截至發稿，記者並未收到其回覆。
目前，帶量採購“國家和地方相互促進的工作格局”也在形成。山東、江西、河北、武漢等省市均在以省、市為單位，探索地方版的帶量採購。
藥價“跳水”
為了降低虛高的醫藥價格，湖南省在全國率先啟動抗菌藥物帶量採購。
4月15日，湖南對抗生素的專項採購中標結果公佈，共52個品種154個品規中標。中標企業除了一些中小企業外，還有國藥集團、上海上藥、華北製藥等龍頭企業，跨國藥企方面僅有拜耳中標。
值得注意的是，此次湖南省抗菌藥帶量集採的降價幅度非常大。
據米內網數據顯示，我國頭孢菌素類製劑仍然是最大類別的全身用抗細菌藥物製劑。從主要品種銷售額來看，2018年，我國頭孢菌素類製劑市場前十五品種市場銷售額都在20億元以上，其中50億元以上的品種有頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢西丁和頭孢哌酮舒巴坦。
記者梳理發現，在招標名單的154個抗菌藥中，處於10元以下的抗菌藥共有 98個，包括頭孢唑厲、頭孢唑林、頭孢噻肟等藥物，此外，還有不少藥物的單價不足1元，例如頭孢曲松、氨苄西林、頭孢噻肟等。其中，頭孢羥氨苄（125mg）每袋價格僅為0.25元。
從類別和劑型來看，所涉及的品規中頭孢類居多，其劑型主要為注射用粉針、注射用水針等注射劑，佔80%份額。而顆粒劑、分散片這類僅佔總數的20%。
以拜耳為例，其中標產品為注射用莫西沙星水針400mg/250ml。莫西沙星是德國拜耳公司原研上市的品種，2017年全球莫西沙星原研藥市場超過3億美元。據米內網數據，2018年中國公立醫療機構終端市場為7.92億元，同比增長率29.90%。目前市場的領軍企業為拜耳，市場份額高達99.85%。
儘管拜耳的中標價屬於糾偏範圍不予公佈。但與其同一規格的，來自成都正康藥業有限公司的莫西沙星中標價格65元，相對醫院的報價，下降幅度達到 70%。
為何選擇抗菌藥作為突破口？記者注意到，湖南省醫療保障局方面曾對外表示，絕大部分類別抗菌藥物均有2種以上，頭孢菌素類藥品多達24種，替代範圍廣，且不同類別抗菌藥物之間常可臨床替代使用，因落標導致的臨床用藥短缺風險較小。此外，納入帶量採購的抗菌藥物共52個品種128個品規，其中有3家以上生產企業的有99個品規，有利於市場充分競價，實現價格顯著降低。
對於地方帶量採購所帶來的藥價跳水的現象，業內對此評價不一。有業內人士表示，隨著藥價的降低，患者的用藥負擔會得以減輕。但也有網友對此表示質疑。網友“何子”對此評論，“一塊錢一支的粉針劑，敢用嗎？低劣質量的抗生素使用後造成的院感後果，誰來承擔？”也有網友對此表示，“都是些不知名的小廠，廠家沒了利潤，藥還能吃嗎？”
與此同時，由於利潤的不斷壓縮，藥企所承受的壓力更大。易觀分析師陳喬姍分析，目前各省在“4+7”的基礎上，開始根據各省的用藥情況，擴大集採範圍。隨著抗菌藥納入帶量採購，藥企的生存狀態可能會更為艱難。
規則複雜
事實上，降價幅度之大，與湖南省此次帶量採購中採用的“新玩法”有關。
記者注意到，此次抗菌藥的帶量採購除了沿襲國家帶量集採原則以外，還採用了質量分層以及價格糾偏等模式，以達到降低藥價的目的。
湖南省公共資源交易服務平臺-湖南省醫藥集中採購頁面顯示，藥品價格糾偏是指投標企業自主對投標產品逐一進行糾偏價格確認，確認的糾偏價格即為中標價格，糾偏價格不對外公佈，不作為外省份價格採集信息。重點將擬中標價在10元以上的注射劑及價格異常其他劑型納入糾偏範圍。
文件指出，質量層次的劃分則是為了有效體現藥品質量，分為三大層次。第一層次為專利保護期內化合物專利、天然物提取物專利以及微生物及代謝物專利藥品。第二層次為已過保護期的專利藥品以及通過質量一致性評價的仿製藥、出口藥等。第三層次為獲得國家自然科學獎、國家技術發明獎等的藥品製劑以及國家重大新藥創制專項藥品，以及增加了主要適應證（等同或大於過期專利藥適應證）且第一個獲得國家藥品監督管理部門註冊批件的藥品。
不過，對於上述帶量採購中的新玩法，業內存在不少質疑，其問題主要集中於層次劃分不明、部分品種高價中標。
在問政湖南網頁上，有人士投訴稱，4.5g注射用哌拉西林他唑巴坦按照公示的最低價應該是海南美好中標（14.9/瓶），如果該家棄標也應是次低價華北製藥（19.33/瓶）補中標，怎麼也輪不上齊魯天和惠世高價中標（44.874元/瓶）？這樣的結果，是因為齊魯天和惠世該產品在投訴不斷的情況下能最終進入第二層次。
一位從事醫藥工作30餘年的業內人士洪辰（化名）向記者提道，“地方帶量採購的規則相比國家方面要複雜許多，執行起來有些走樣。”
洪辰認為，“質量層次劃分混亂、次序顛倒。10年前招標時流行的組合物專利、天然化合物專利等居然被放在第一質量層次。在國家大力提倡一致性評價藥替代原研藥為國策的前提下，湖南將過期原研藥+一致性評價藥放在第二質量層次招標，並不合理。”
多方“博弈”
在業內看來，帶量採購的招標更像是已通過一致性評價的品種統一進行價格PK。
據《湖南省2019年公立醫療機構抗菌藥物專項集中採購實施方案》顯示，未中標的通過一致性評價藥品、到期藥及參比製劑，允許按企業報價進入聯動掛網目錄。出現各省省級最低中標（掛網）價時，聯動掛網產品的企業應在一個月內通過省採購平臺申報最新低價。
文件同時要求，全省公立醫療機構必須通過省採購平臺網上採購藥品，不得網下或在非規定渠道採購藥品，優先採購國家基本藥物和通過一致性評價的藥品。
這意味著，未掛網的藥品很難再獲得湖南市場，未過評品種或將逐漸被淘汰。
值得注意的是，國家層面曾多次提及促進帶量採購全面持續推開。各地依託省級藥採平臺，借鑑國家帶量採購經驗，以單獨或跨區域聯盟等方式，組織各自的帶量採購。
對於各省推出的專項帶量採購，同濟大學法學院知識產權與競爭法研究中心研究員劉旭向記者提及他的擔憂，“各地議價能力不同，省級採購權力過大，容易滋生地方保護與貪腐。需要預防將來可能發生的濫用市場支配地位的限制競爭行為，更要保護好本可以存續的競爭。尤其要注意，地方政府的做法有可能引發藥企之間達成最低限價或者圍標的行為。”
實際上，帶量採購對於患者的減負只是一方面，武漢大學藥學院教授丁虹則強調，與帶量採購相比，合理用藥更要值得業內重視，減少抗菌藥的濫用以及過度醫療的情況。儘管帶量採購能夠將民眾的用藥費用降低，但實際上，製藥作為高科技高研發投入的環節，藥企沒有利潤就很難創新，醫院也會相應地受到影響。“一些醫院醫生的績效需要同開藥、檢查項目掛鉤，所以難免會出現些許問題，難以真正將減負落實到位。”
