很多人以為，癌症切除後，癌細胞也就斬草除根了。這往往是個美好的期望。癌症的治療方式多種多樣，有一部分患者，術後還是需要繼續治療的，否則容易復發。
醫生做手術時候，只能夠切除肉眼看得見的癌症腫塊，並且清掃癌症周圍的淋巴組織。而單個的癌細胞直徑達到微米級別，比頭髮絲細得多，肉眼根本看不見。直徑1立方厘米左右的腫瘤團塊，大概有10的9次方細胞，也就是10億個癌細胞。甚至很多中晚期患者，肉眼殘留組織也無法完全清理乾淨，留下的隱患很大。
可通過什麼方法檢測體內殘留的癌細胞？CT和核磁共振等影像學檢查只能發現幾毫米的腫瘤團塊，對於更小的腫瘤組織，或殘留的癌細胞，影像學可能發現不了，或者發現跡象，無法下定論。那麼還可通過外周血的循環腫瘤細胞檢測？這裡的循環腫瘤細胞是指進入人體外周血的腫瘤細胞，對於患者預後判斷、療效評價和個體化治療都有著重要的指導作用。有醫學機構做過研究，術前如果在外周血裡面發現了循環腫瘤細胞，做完手術後，應該無法檢測到循環腫瘤細胞。如果術後還能持續地檢測到腫瘤細胞，說明體內殘留的癌細胞較多。當務之急，要將這些殘留癌細胞“斬草除根”，而不是等待它們“漂流”之後在身體某處“安營紮寨”。
圓圈處為手術切除部位，從影像上看不到殘留，但尚存癌細胞
此次參加多學科會診的患者王先生，目前51歲，具有乙肝病史和肝癌家族史，屬於易患肝癌的高危人群。五年前，體檢中發現肝臟佔位，做核磁共振後確診為肝癌。先後進行過6次介入治療和射波刀治療，病情獲得一定程度的控制。2020年春，複診時發現腫瘤增大，遂進行右肝腫瘤切除術，術中發現腫瘤侵犯右側膈肌、後腹膜、右腎包膜、右腎上腺及右側腎臟，且下腔靜脈旁有較多的轉移結節，所以外科醫生無法完全切除可見腫瘤。
外科醫生的手術雖切除肉眼殘留組織，但癌細胞無法“斬草除根”。王先生和家屬擔心術後復發，所以參加美中嘉和國際多學科會診，希望尋找到遏制腫瘤復發的有效途徑。且看美中嘉和國際多學科會診專家團將制定何種精準方案。
會診紀實
國際多學科會診，為患者制定“一人一方案”，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。
會診開始，與會專家全面、完整地瞭解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍，開啟了此次的多學科會診。
患者病歷
上下滑動框內文字，瞭解患者詳細病情▼
診斷
肝癌，Child Pugh A;乙肝
病情介紹
患者，男性，51歲
患者2015年體檢發現肝佔位，行MRI檢查提示肝癌，先後行6次介入治療。2016.7.20-7.25行肝臟病灶根治性射波刀治療，46Gy/5fx。
2020年3月複查MRI肝右後葉下段可見類圓形信號，35*36mm，考慮較前增大。
2020.03.27行右肝腫瘤切除術。術中見腫塊侵犯右側膈肌、後腹膜、右腎包膜、右腎上腺及右側腎臟，下腔靜脈旁有較多轉移結節（R2）。由於腫瘤侵犯膈肌和右腎包膜，膈肌腫瘤侵犯處及右腎處予以銀夾標記。術後病理：肝右葉肝細胞癌，5*3.5cm，周邊有纖細包膜，有出血壞死，腫瘤鄰近肝切緣，粗梁型，III級，MVI分級=M2；慢性肝炎G2S3。
現患者一般情況可，食納睡眠可，大小便正常，體重穩定。
查體:ECOG 1，皮膚無黃染，腹部軟，無壓痛及反跳痛。
既往史：2010年診斷乙肝，藥物控制中。無高血壓、糖尿病病史。親哥肝癌過世。
討論時刻
術後是否切除乾淨，無殘留？
該患者術中見腫塊侵犯右側膈肌、後腹膜、右腎包膜、右腎上腺及右側腎臟，下腔靜脈旁有較多轉移結節，所以外科醫生無法完全切除可見腫瘤（R2）。對於膈肌腫瘤侵犯處及右腎處，雖然切除，但還是高危部位，手術醫生已經用銀夾做出標記，以便放療醫生在這些部位進行照射，從而殺滅殘留的癌細胞。
Q
外科手術RO、R1、R2切除，是什麼意思？
R0是指切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留（切緣陰性）；R1指顯微鏡下腫瘤殘留（切緣陽性）；R2是指有肉眼腫瘤殘留（切緣陽性）。
考慮該患者術後未切除乾淨，還有殘留的癌細胞，建議後續治療。但在制定綜合治療方案前，建議患者做一個PET/CT，以便排除遠處轉移。
術後如何鞏固治療？
無論是中國指南還是美國指南，均推薦放療為局部晚期肝癌的有效治療手段。美國NCCN肝癌診治指南，自2013年起更是推薦：肝癌患者無論腫瘤位於何處，都適合外照射放療。
對於肝癌手術切緣不足的肝細胞癌患者，放療可以彌補手術的不足，使其達到與根治術類似的療效。 該患者未達到R0切除，所以局部治療顯得尤為重要。
目前的臨床研究顯示，肝功能Child-Pugh A的患者行三維適形放療（3DCRT）時，常規分割放療的全肝耐受量為28～30 Gy，或V30＜60%，非常規分割放療的全肝耐受量為23 Gy（每次分割劑量4～8 Gy）；體部立體定向放療（SBRT）時，當正常肝體積＞700 ml，分割劑量應＜15 Gy×3 分次，或正常肝體積＞800 ml，分割劑量＜18 Gy×3 分次。但該患者之前做過射波刀治療，所以要關注原先放療計劃的靶區劑量情況，以及正常組織限量情況，以保證再次放療的安全性。
是否要用到靶向治療？
對於中晚期的肝癌患者，索拉非尼是一線全身標準靶向治療藥物，所以專家們建議加入索拉非尼。索拉非尼是一種多靶點、多激酶抑制劑，它可以通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導通路，直接抑制腫瘤生長；通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長，被FDA批准用於治療晚期原發性肝癌的一線用藥。
雖然索拉非尼治療腫瘤的效果顯著，但在服用過程中常會出現皮膚毒性、血壓升高、出血、胃腸道反應等副作用。不過患者們不必過於擔心，只要採取有針對性的干預措施，這些症狀是會減輕的。
會診結論
經過詳細討論，會診專家給出如下意見：
建議完善PET-CT檢查，判斷是否遠處轉移；行放療，關注原先放療計劃，保證此次治療的安全；建議行靶向治療。
肝癌可以說是中國特色病。全球每年大約有80萬的新發肝癌患者，其中中國佔了43萬。肝癌術後癌細胞殘留並非束手無策，選擇好的綜合治療，可延長肝癌患者的生存期。
