耳鼻喉帶教隨筆

耳鼻喉帶教隨筆|柴向華

細心品味技巧中的思路與理念：

(1)讓後半規管立起的一種形象理解

1.三個半規管相互垂直，上半規管平面及後 半規管平面與矢狀面成45度角，所以向一側偏頭45度可使偏頭側後半規管平面與矢狀面重疊；2.在顳骨解剖視頻上見，後半規管壺膜位於下方隨前庭繞向前，一個人從後半規管壺腹走到水平半規管壺膜，繞圓弧形走，要走60度。平臥頭前傾30度時，水平半規管立起並其壺腹在最上端，此時頭繼續後仰至30度，即從前傾30度到後仰30度，又轉了60度，後半規管壺腹才到達水平半規管壺腹立起的最高位（仰臥頭前傾30度時水平半規管的位置），也就是後半規管立起垂直於水平位且其壺腹位於整個半規管的最頂端

(2)前庭康復運動就是挑戰極限

病人問：醫生，朝這個方向運動好暈，不敢做。答：暈才更要去做。病人又問：醫生，做多少次？答：做到極限。

(3)耳科金剛石鑽在鼻腔鼻竇手術中的運用

一.使用方法：使用加長適當大小全剛石鑽頭，轉速5萬轉（國產鼻科鑽僅5千轉），優點是速度快、減少出血、保護粘膜不會被切割，內鏡下鑽頭空轉中，單手有控制能力地平穩地壓向磨除目標（危險！禁滑鑽），適時用水沖涼。二.哪些手術使用：1.磨切泡樣中鼻甲或骨質增生的中鼻甲（磨切加個切字表示磨開的方向象刀切一樣）；2.粘骨膜下磨除下鼻甲後上緣增生的骨質（當你不想外移下鼻甲或外移不動時）；3.粘骨膜粘軟骨膜下磨除偏曲的中隔骨質，可以儘可能多保留骨質；4.磨切硬化的篩竇、額竇、蝶竇；5.眶內容減壓術磨開眶紙板（鑽速要調低）；6.鼻腔淚囊造瘻術磨開淚囊。

所以說，鼻科手術需要常規配備國產耳科加長（不加長也能用）金剛石磨鑽。

還可以培訓醫生使用耳科鑽。缺點是，對解剖要求更高，因為鑽速快而更容易損傷眼眶、視神經管及顱底，故於重要部位時需調低電鑽轉速，必要時用硅膠板保護。

(4)對於鼻塞病人需要詳細詢問病史

尋找鼻塞與其他系統的關聯性，探索鼻塞感與鼻阻力、肺潮氣量與肺活量之比、心搏出量、腹壓、胃酸返流、睡眠質量、焦慮抑鬱、減充血藥物等的關係。

(5)鼻塞的根本原因

經常見到鼻擴容術後幾個月鼻塞感回到術前感覺，鼻內鏡下中鼻道暢、鼻腔無寬大。這時（術前應該想到），要考慮鼻塞的根本原因，可能是由於心肺功能下降或胃酸返流所致，教患者深呼吸加晨練擴大肺活量，人參歸脾丸或其它方法制胃酸，可以從根本上改善鼻塞症狀。反過來想，心肺功能下降及胃酸返流引起的鼻塞，是否是一種人體自身防護性機制呢？這時手術去改善鼻塞感（事實並未改善），是不是適得其反，加快了心肺功能的下降呢？

(6)減少損傷，保留殘壁

鼻內鏡下鼻竇開放時，儘量多地保留中鼻甲、儘量多地保留篩泡前緣及下緣，可以減少術腔術後增生，減少囊泡生成，縮短痊癒時間。徹底開放病變鼻竇並不是說完全切除，要儘量保留殘壁，需要考慮到術後術腔內再生增生的問題。

(7)小兒急性化膿性中耳炎住院治療的必要性

耳內鏡檢查見鼓膜充血、向外膨隆、明顯鼓室積膿徵象時，建議患兒入院治療。儘早靜脈全麻下鼓膜切開，預防鼓室前後峽肉芽生成，影響中耳氣流交換，預防顱內感染。鼓膜前下後下交界處弧形切開，吸淨膿液，將切口擴大至1.5～2mm大小，大多不需置管。術後穿孔癒合超快，不必擔心穿孔長期不癒合，如癒合過快，可考慮使用氧氟沙星地塞米松混合液滴耳。

(8)組織胺

組織胺在過敏與發炎中，其作用是人體一種自身防護、排異，及自愈機制。組織胺屬於一種化學訊息，亦是胺類神經遞質，參與中樞與周邊的多重生理功能。在中樞神經系統，組織胺是由特定的神經所合成，可能參與睡眠，荷爾蒙的分泌，體溫調節，食慾與記憶形成等功能；在周邊部分，組織胺主要儲存在於肥大細胞、嗜鹼粒細胞和腸嗜鉻細胞，可引起癢、打噴嚏、流鼻水，使血管擴張引起局部水腫等現象。組織胺對腸粘膜屏障有保護作用，組織胺通過促進腸粘膜修復，增強腸粘膜的機械屏障。此外，組織胺會使肺的氣管平滑肌收縮引起呼吸道狹窄進而呼吸困難，腸道平滑肌收縮降低血壓以及增加心跳等多項生理反應（倍他司丁是組胺類藥）。

所以說，在化膿性鼻竇炎、化膿性中耳炎、化膿性氣管炎肺炎的治療中，使用抗阻胺類藥會降低自身防護及排異功能，可能導致化膿性疾病遷延不愈，甚至加重病情，故要慎用。

（9）尋找痛點

耳針刺樣痛的病人，無陽性體徵時，按揉同側舌骨大角、斜方肌前緣、胸索乳突肌中上1/3，尋找痛點，按揉幾分鐘！有意想不到的效果，可能疾病有莖突舌骨肌拉傷、耳大枕小神經痛等。時刻注意排除耳帶狀皰疹早期。

（10）鼻腔鼻竇手術術後換藥方法及洗鼻的妙用

7天內排除感染，除鼻前孔處幹痂外，儘量勿動鼻腔內粘膜（反覆吸引，棉花擦試，清理偽膜血痂，反而更易粘連）；第7天時須行鼻腔清理，換藥時禁用付腎（加重鼻粘膜纖毛系統破壞），儘量減少術腔粘膜損傷避免粘連；7~14天是防止鼻腔粘連的最最關鍵時期，重點處理中鼻道最前端及最後端、中鼻甲與下鼻甲之間、下鼻甲與鼻中隔之間。術後長期洗鼻可以防治粘連；常年洗鼻可以解決大部分鼻息肉病及過敏體質病人復發的問題；鼻後孔閉鎖開放術後不需填塞，長期一日多次洗鼻可以防止再粘連，且癒合形態自然。

（11）蝶竇自然開口與視神經管的關係

擴大蝶竇自然開口要儘量保護內緣及下緣，當我們向外擴大蝶竇開口時，頭腦裡沒有蝶竇口與視神經管與頸內動脈的空間立體位置形象感時，您不害怕嗎？如依附，則視神經管附於蝶竇後外上壁，頸內動脈附於蝶竇側壁外中後。視神經管在頸內動脈上方，二者呈八字形排列。視神經管位於蝶竇開口（注意！是蝶竇自然開口）後外上約2cm。大致形象判斷，僅做參考。

（12）打開後篩，快速找到上鼻甲的最佳切入點

即中鼻甲基板重直部與水平部交界靠近中鼻甲處，1.打開後，於竇腔內側中甲後部顯露上鼻道，便會找到上鼻甲；2.打開後，其外下方的後篩是病變最易殘留處；3.打開後，其外後上可以尋到篩竇終末氣房。

（13）糖尿病病人易感染、感染重、難控制、傷口難癒合的原因

1.糖尿病病人血脂高，微血管硬化閉塞，導致局部血運差；2.人體防禦能力下降，感覺遲鈍，體液免疫及細胞免疫反應降低，白細胞趨化能力及巨噬細胞吞噬能力下降；3.胰島素分泌少，導致機體代謝異常，糖元、蛋白脂、膠元等合成能力降低；4.傷口中葡萄糖含量增加，更利於某些細菌繁殖，局部氧化反應增強致周圍正常組織易壞死。

（14）真菌性外耳道病的治療

真菌性外耳道病的療程需要1個月（數百例證實）。徹底治癒不能只依靠抗真菌藥，而是禁挖耳及保持外耳道乾燥，75%醫用灑精灌耳（禁用棉籤灑精塗耳），可保持外耳道乾燥，使用前必須明確外耳道無皮損且鼓膜完整（否則劇痛）。標準治療方法：1.耳內鏡檢查見外耳道真菌或汙濁乾酪樣分泌物後，為避免痛苦，不予清理，用5％碳酸氫鈉耳浴，每日2~3次，連續2天，複診，沖洗乾淨後，耳內鏡複查排除鼓膜穿孔。2.用潔爾陰洗液溫水1比1稀釋，每日2~3次耳浴，連續9~14天，複診（外耳道滲出嚴重者3天覆診沖洗1次），洗淨外耳道，耳內鏡複查。3. 9~14天后停用潔爾陰洗液，改滴入65%~75%酒精，無痛（表明外耳道無皮損），每日灌耳1~2次，持續2秒，連續20天。治癒。這樣可以大幅度降低複發率。當然，不用潔爾陰可改用抗真菌藥膏外塗，但比用潔爾陰更麻煩。而且用潔爾陰未發現無效者，抗真菌藥膏有的病例無效，

建議藥廠能夠生產治療真菌性外耳道病的中藥外用製劑。

（15）眩暈傻瓜康復法

先確定前後左右哪個方向轉動暈的厲害，然後開始治療。方法：臀（上半身運動時）或頸（僅頭部轉動時）固定為中心，向不暈的方向快速轉動90度，向暈的方向要緩慢回位，重複運動，重複運動時間要儘量長。適用於任何種類眩暈，特別是手法復位無效的耳石症。原理不詳，療效奇佳。

（16）關於鼻腔擴容術

鼻腔擴容術後必然會有鼻腔粘膜增生，下面擴大了，會引起下面上面同時增生，導致額竇引流通道狹窄。所以擴容術並沒想象中那麼簡單。

（17）清潔外耳道小技巧

5%碳酸氫鈉耳浴1~2天后，再行外耳道沖洗或內鏡清理，對於真菌性外耳道病一樣適用，可以避免直接耳內鏡下清理的損傷及痛苦，減少清理時間，而且更乾淨。耳浴期間可以加用抗組胺類藥止癢。3%雙氧水洗耳有清潔、消除肉芽、促進上皮生長等作用，每次用量20~80ml，間隔1分鐘分4管使用，量少無用，每日只衝洗1次，否則易致外耳道紅腫疼痛。

（18）消除鼓膜肉芽

細菌感染用地米加氧氟沙星液耳浴，真菌感染用地米加氟康唑液耳浴。3~5天即可明顯見效，可見糖皮質激素強大的分解作用，故要慎用激素。雙氧水和碘伏加外耳道沖洗也有消除肉芽的作用。反之，如何增加肉芽促進穿孔癒合呢？請參照病理書肉芽的形成：促使傷口發炎滲出紅細胞，無菌的膿液是肉芽生長的養分。

（19）關於聲帶息肉手術

下支撐喉鏡時肩下不墊枕更容易暴露聲帶前聯合。聲帶小結及息肉切除術後，如果任克氏間隙已開放並引流通暢，最好不禁聲，有利於任克氏間隙恢復，防止聲帶溝形成。

（20）保護人體各部位完美的連接皺襞

扁桃體切除術時，要避免損傷顎舌弓與舌的連接處的皺襞，儘量少損傷顎舌弓，好處有1.術後術區恢復快，形態佳；2.防止咽腔上下徑變窄；3.減少術後不良反應。

（21）鼻骨骨折復位術的麻醉

鼻骨骨折復位術的麻醉，只表麻鼻頂後，內鏡下在中甲前上及對應中隔處，粘膜下注射少許1%利多卡因，施術時無痛。術後填塞幾乎無用。鼻中隔同時骨折時，建議全麻一同復位，以減少患者痛苦。

（22）術後取膨脹海綿

鼻竇術後取膨脹海綿前半小時服用卡馬西平片0.1g，取時無痛。首先拉松海綿，停留幾分鐘（凝血時間需2~7分鐘），再拉再停直至鼻孔處，停留幾分鐘後再完全取出，可明顯減少出血。

（23）咽鼓管異常開放

萎縮性鼻炎、咽鼓管異常開放，長期一天多次鼻腔沖洗是有效的，配合鼻後孔深呼吸（見第58條）療效佳。

（24）溝通

一棟樓，鼻腔是大廳，鼻竇是大廳周圍的房間，正門口是前鼻孔，後門是後鼻孔。上頜竇是一樓房間，篩竇是二樓三樓房間，額竇是四樓最前房間，蝶竇是四樓最後房間，鼻竇竇口鼻道複合體是通向房間的走廊，鼻中隔是大廳的柱子，竇口是房間的門。鼻炎就是大廳發炎，鼻竇炎就是大廳周圍的房間發炎，鼻竇炎根本的原因就是大廳柱子彎曲，走廊狹窄，房門打不開，房內外氣流不能交換，引流不暢。真空性頭痛的原因就是房門堵塞，房間內缺氧形成負壓所致。鼻竇手術就是拓寬走廊，打開房門，搬開房門邊的息肉石頭。中隔手術就是矯正大廳彎了的柱子。病人聽你如此解釋，會給你多加一分。

（25）安全線與O點

鼻內鏡手術，很多新手往往在切鉤突時損傷眶紙板。這裡有一條安全線可以避免損傷眶紙板。中鼻道最前端和下鼻道最前端的連線，與下鼻甲上緣的交點O，即鼻淚管後緣與下鼻甲上緣的交點，也是鼻淚管下端的後方。切鉤突時以這個相交點O為起點插入的沿長線即所說的安全線，因這條線與眶下平行，既使插入數釐米依然在眶下，當然插入半釐米就可進入半月裂了，找到半月裂就很難在切鉤突時損傷眶紙板了。在這條安全線以上操作時才有可能損傷眶紙板，即在所說的交點O以上操作才有可能損傷眶紙板。而且這一交點O也是尋找上頜竇自然開口的位置。

（26）耳內鏡下上鼓室鼓竇乳突開放術

目前已過時，但仍適用於初學者。手術的初衷，先說下中耳膽脂瘤自然根治術腔形態，上鼓室鼓室盾板缺如，鼓峽封閉，錘鑽關節壓扁並被上皮封閉，前至上鼓室前壁，後至鼓竇，上至腦板均被上皮封閉，這就是自然根治術腔，

因為自然自愈而存在，或說完美自愈。我們的耳內鏡下上鼓室鼓竇開放術正是遵循這一道理而行手術，類似於鼻竇開放術，缺點是：1.開放的鼓竇乳突引流至外耳道的通道易因外耳道皮膚增生而狹窄，導致不易幹耳；2.中耳含氣腔下降；3.中耳未探查，未予聽骨鏈重建。

（27）碘酒在耳鼻處的妙用

碘酒（又名碘酊）而非碘伏在耳鼻處的使用，以鼻前庭為中心向四周漫延的以金黃色萄球球鏈球菌感染為主的小兒膿皰瘡，外用碘酊不脫碘療效奇佳。外耳道溼疹導致耳甲腔耳廓皮膚潰爛的，外塗碘酊不脫碘療效奇佳，只需3天。缺點：使用時短暫刺痛感，個別人有過敏反應。有醫生推薦莫匹羅星（百多邦）軟膏，未曾對比療效。

（28）咬蘋果法

會厭或披裂急性水腫明顯，遮蓋部分喉前庭時，用“咬蘋果法”處理。70度喉內窺鏡或鼻內窺鏡或纖維喉鏡下，用喉咬鉗於最凸出處咬2口，可使水腫儘快消除，同時使用激素，可以極大限度地避免氣切及減少發生會厭囊腫的可能。

（29）鼻中隔偏曲矯正術沒有必要完全矯正

理由如下：1.大部分鼻中隔偏曲的人是沒有症狀的，矯正後部分患者仍有鼻塞；2.鼻中隔偏曲後，凸側鼻甲、鉤突、篩泡等變小，反之凹側變大，偏曲越明顯反差越大，故要求矯正偏曲中隔的同時要處理凹側的增生的結構，矯的越正，處理的越多，損傷越大，不完全矯正可減少凹側損傷；3.高位偏曲完全矯正後更容易塌鼻，最好是手術手法輕，少損傷，使用耳磨光鑽磨等操做，使中隔不完全矯正為佳。矯正的幅度，建議矯正到不影響鼻竇手術，中隔不與鼻腔外側壁相觸，中鼻道後端通暢即可。

（30）小兒全麻扁桃體切除術注意事項

1.插管前需要麻醉師會診瞭解咽腔情況，扁桃體過大時，插管技術不熟練，有必要在有自主呼吸時插管，以防室息；2.術中使用電刀及雙極電凝可以少出血，功率不超過10W；3.手術體位肩下墊枕，不僅利於呼吸更便於手術操作；4.下全麻開口器時是輕柔順力向前拉，阻力過大時說明遷拉方向錯誤；5.術中必須保護顎舌弓與舌根連接處的粘膜皺襞不被損傷（損傷後引起口咽上下徑變窄），術畢取下全麻開口器2分鐘後必須再次壓舌確定術區有無出血；6.術後囑家長嚴密觀察小孩有沒有頻繁吞嚥動作，排查術後出血；7.術後第14天內必須多次複診排除感染。

（31）滲出性中耳炎的治療

初期時，西醫使用糖皮質激素，抗生素，促排痰藥，通鼻噴劑，輔以耳微波理，療效尚可，但仍有部分病人無效，所以接診第一天便囑病人該病療程長、痊癒較慢，最少需要2周才能明顯緩解，必要時還要手術治療，以減少病人流失。療效差時輔以通宣理肺丸、六味地黃丸、舒肝健胃丸等中成藥。

（32）對於下鼻甲手術解決鼻塞的問題

經典下鼻甲部分切除術不可取，粘骨膜下下鼻甲骨部分切除術不可取，會引起空鼻症。推薦使用下鼻甲外移或粘骨膜下下鼻甲骨後上部分磨除術。

（33）鼻竇術後術腔囊泡增生的根本原因

鼻竇術後術腔自愈時，術腔越寬大囊泡增生越多，且持續時間久，在不影響竇腔引流時儘量不予處理。如想減少囊泡增生，手術中在解決問題的同時術腔做的要儘量小，中鼻甲也要儘量少切除。粘骨膜下下甲骨中甲骨部分切除術，淚前隱窩入路上頜竇腫物切除術，幾種術式都易引起鼻腔寬大。

（34）肺正常呼吸張縮對心臟有按摩作用已有定論

下鼻甲過小導致鼻腔過寬，鼻阻力過小，閉口呼吸時類似於腺樣體肥大的張口呼吸，長期會導致肺不能充分張開而肺潮氣量下降，導致肺對心臟的按摩作用減弱，心臟射血回血減少，是否引發心煩胸悶等症狀有待研究，但腺樣體肥大會引起雞胸性情改變已有定論。所以說下鼻甲手術要謹慎。近幾年接診20餘例術後鼻腔寬大清潔的病人，他們的主要表現都是鼻塞頭痛胸悶氣短心煩，部分人抑鬱有自殺傾向，部分人自覺體虛並未與鼻自相聯繫在一起。向病人交待病因，讓病人瞭解病情，治療方法是通過跑步，打坐，深呼吸，俯臥撐等方法儘量提升肺潮氣量，增加肺對心臟的按摩作用，告訴病人肺潮氣量明顯增加後各種不適症狀可以緩解。

給其痊癒希望，病人欣喜而歸。建議各位專家努力完善鼻腔縮窄術，徹底解決患者痛苦。

（35）顎舌弓與顎咽弓不宜縫合在一起

顎舌弓連接於舌根及軟顎前面，舌根下移時顎舌肌遷拉軟顎向前，開大鼻咽下口。顎咽弓連接於軟顎後方與咽側壁後方之間，吞嚥時軟顎被向後遷拉，關閉鼻咽下口。所以說，行顎咽成形術時，顎舌弓與顎咽弓縫合在一起是錯誤的，術後吞嚥劇痛與鼻腔返流與此相關。

（36）外耳道膽脂瘤併發中耳感染需分期治療

通過症狀，查體，中耳CT可以確診。患者因耳痛劇烈，就診及時，門診醫生想要象取耵聹一樣取出，損傷外耳道皮膚後，發現難以成功，給予抗炎治療，療效差，有些病人會耳痛2周以上，導致外耳道壁皮膚潰爛，肉芽生成，向內感染致鼓膜穿孔，中耳腔積膿，形成急性化膿性中耳炎。

此時外有膽脂瘤，內有中耳炎，很多醫生讓病人入院，全麻下未取出肉芽及膽脂瘤便直接行中耳乳突根治術、聽骨鏈重建術、上鼓室成型術及外耳道成形術。本人認為不可取。

原因：外耳道膽脂瘤對周圍組織產生的是壓迫性破壞，外耳道變寬、鼓室循板骨質破壞（但仍有菲薄皮膚及粘骨膜將外耳道與中耳腔隔開）、鼓膜向內移位、聽小骨被壓迫變形（但依舊連接完整，只是被壓迫而活動差而已），即使形成中耳炎，只是因感染導致鼓膜穿孔進而行成中耳炎，多數膽脂瘤並未進入中耳腔。根本病因是外耳道膽脂瘤，應該先取出外耳道膽脂瘤及肉芽，控制感染，使局部III類傷口變為II類傷口，再決定是否行中耳手術及外耳道成形術。

本人對10餘例外耳道膽脂瘤併發中耳炎的患者，予靜脈全麻下取出外耳道膽脂瘤及肉芽，術後氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每週2次內鏡下清理殘餘膽脂瘤上皮。2周~1月後，經CT證實中耳炎症消失，鼓膜遺留小穿孔，外耳道寬大，基本幹耳，聽力明顯改善，此時再行中耳改良根治等手術方為最佳時機。

（37）另一種上半規管耳石的復位方法

適用於長臂、短臂、崤帽 、大的、小的各種耳石。方法：比如右側上半規管耳石，床正中腳垂地正坐位，頭右偏45度固定（這時右上半規管與冠狀面平行，壺腹於右側，半管凸向上。），扶患者（頭右偏45度不變）向左側傾倒至床面，繼續使頭向床簷下旋垂60度~90度（90度時使耳石落於長短臂中間，60度時使耳石落於長臂中間），同時低頻振動棒振動乳突（沒有振動棒用手指有固定頻率地扣敲乳突），出現眩暈（輕度為長臂管石，重度為短臂管石，因為上半規管動靜纖毛排列與水平半規管相反，動纖毛朝向管側）提示有效，眩暈停止後，扶患者（頭仍右偏45度）緩慢抬頭將頭放平於床（同時低頻震動或手手指扣敲乳突），有重度眩暈提示有效（說明耳石在遠離壺腹運動中），不暈後（說明耳石到達長腳尾端近總腳處），頭仍右偏45度，快速坐起（耳石被向左下甩出總腳，進入橢圓囊）。復位完成。左則反之。

（38）難忘的記憶

基層醫院年輕醫護時常忘記耳鼻喉全麻手術器械托盤的擺放位置。好吧，這樣記：耳科手術放在眼上；咽喉科手術放在奶上；鼻科手術放在蛋上。

（39）耳鼻咽喉科醫生的自信

耳鼻喉疾病的診治與神經系統、血循環系統、呼吸系統、消化系統、免疫系統、內分泌系統等全身各系統病相關聯；需要熟知解剖學、生理學、病理學、藥理學、微生物學、免疫學；耳鼻喉用藥一樣涉及到全身各系統、各類藥物。疾病及手術涉及人體重要臟器，常與死神擦肩而過。一個成熟的耳鼻喉科醫生，內外婦兒兼修、細緻入微、雷厲風行、更加自信。

（40）新手學解剖的方法

顱骨、屍頭、大學耳鼻喉頭頸外科學教材、解剖彩色圖譜、手術學圖譜、視頻、常見症狀及體徵描述。這些工具缺一不可。反覆橫向縱向細讀六遍以上，

直至可以完全看懂手術圖譜中各種高難度手術方法為及格。平時工作種遇到各種疾病中與解剖相關的不懂問題時，及時回看解剖。耳、鼻、咽喉頸、氣管、食道等分部位集中學習。注意解剖層次的理解，如骨、骨膜、肌肉、筋膜、組織間隙、神經、血管、皮下組織、皮膚，逐一加入，逐層理解，建立不同層次的不同質感。能夠將解剖與生理病理融會貫通。

（41）鼻腔淚囊造瘻術失敗的常見原因

1.僅咬磨開了鼻淚管上端接近淚囊的上頜骨額突骨質，並未咬磨開淚囊下部骨質，導致淚囊與鼻淚管交界處的狹窄再閉合。即咬磨內壁骨質的高度未達到中鼻甲最前端的高度，未達到淚囊移行為鼻淚管上方的較寬闊處骨質；2.造瘻口黏連，簡易解決方法：錘形管引流（請看優醫酷柴向華手術視頻）；3.沒有解決淚液減少的問題，簡單解決方法：使用生理鹽水或人工淚液每日多次滴眼。

（42）鼻中隔手術中重點避免的幾點

1.粘軟骨膜粘骨膜勿對穿，如對穿可於鼻底轉瓣修補；2.剝離上方時須要時刻注意篩板的位置，且勿進入顱內；3.切除偏曲的篩骨重直板時，勿損傷鼻樑上軟骨與硬骨交界處，會導致塌鼻；4.保留軟骨板時，軟骨板與上頜骨鼻嵴連接處要去除部分軟骨，簡稱去地基。

（43）任何手術術後都需要病因治療

比如：1.鼻竇炎術後，需要改善睡眠，治療胃酸鼻返流，控制變態反應，增強心肺功能，防止感染等；2.扁桃體腺樣體術後，治療喉咽返流，控制變態反應性疾病，增強免疫力等；3.聲帶息肉術後，治療喉咽返流，修正發音方法等；4.中耳炎術後，治療喉咽返流、鼻竇炎，改善肺功能等。

（44）耳內鏡中耳手術中尋找鑽鐙關節的方法

在鼓索神經與鑽骨長腳之間的狹窄縫隙內尋找，沿鐙骨肌尋找。

（45）我們忽視了病因治療

關於小兒腺樣體扁桃體手術的問題，我們經常遇到切了腺樣體後扁桃體又增生肥大，繼而切了扁桃體後腺樣體殘體及舌扁桃體又增生肥大，鼻鼻竇炎遷延不愈，似乎陷入了一個怪圈走不出來。有一天跳出圈外，忽然發現，患兒咽喉及鼻咽總有胃酸往返，同時患兒的肺潮氣量也較正常兒童要小（想象中，尚未證實）。患兒咽淋巴組織增生的根本病因之一是不是喉咽返流病呢？試著通過鍛鍊增加肺潮氣量按摩後背或制酸藥或調理脾胃的中藥去治療喉咽返流病怎麼樣呢？究其根本：是我們忽視了病因治療，其實咽喉胃酸返流就是扁桃體腺樣體舌扁桃體增生肥大的一個主要病因。

（46）顱鳴者的自訴

本人是耳鼻喉醫生同時也是顱鳴患者，熬夜、帶耳機、用腦過度、運動少、吸菸、喝酒、長期低頭看手機等都會使顱鳴（雙耳鳴）加重，每個人的精神力與體力一樣是有極限的，出現顱鳴也許是我們的精神力到達極限的一個表現。人體的能量來自血液，想要突破極限首先要增加血供。倍他司丁使腦部供血增加50%，診治數百例顱鳴患者，發現改善睡眠、鼻後孔呼吸（見第58條）、防止視疲勞及跑步是最有效的方法，聲信息習服療法療效最差。

（47）甩手功+意念治療顱鳴及睡眠障礙

本人是耳鼻喉醫生同時也是顱鳴患者， 自創治療顱鳴（雙耳鳴）的方法_甩手功+意念：改善睡眠後，做以肩為軸前後甩手臂間斷下蹲動作（即全身心放鬆站立，雙腳與肩寬，雙手掌心向下，雙臂前伸伸直，開始前後甩手臂，甩4次微微下蹲2次，甩手30次做擴胸動作2次，同時下蹲前用鼻後孔吸氣至丹田，下蹲時呼氣至胸口，反覆持續20分鐘~半小時）。甩手半小時後，繼而雙手互握舉過頭頂做託天動作20次左右（託天同時抬腳根），而後向前向左向右彎腰雙手互握掌心向下觸地各10次左右，最後站直雙手掐腰左右環轉臀各20次左右。運動中一直集中注意力，閉目用意念持續冥想：大腦是星空，印堂內有一顆明亮的月亮。每天可以間斷練習2次，即1小時。睡前關燈做半小時最佳。想象不出月亮時，可以多看畫中月亮。

原理：1.關燈放鬆身心；2.通暢人體12條經絡；3.促進人體消化器官代謝。還有一個意外的好處：會讓你手術時手更穩。

（48）治療突發性耳聾及梅尼埃氏病

鼓室注射地塞米松針劑後，內耳淋巴液中地塞米松血藥濃度，是靜脈給藥的100倍，鼓室注射2小時後，內耳淋巴液中血藥濃度達到最高值，24小時後下降為零。所以注射方法為：0.2ml，每日1次，連續5天。激素只是減輕水腫，並不是病因治療。

（49）長期咽異感症的患者

建議常規在非急性炎症期行食道鋇餐透視檢查，以排除梨狀窩痿、食道憩室及佔位、縱膈佔位等。

（50）鼻腔鼻竇手術知情同意書可以再加幾條

1.術後重中之重的一點是：自取出鼻腔內填塞物的第二天開始，即術後72小時開始，每次1000ml，每日3次用生理鹽水沖洗鼻腔，最少持續3月 （千例術後病人，未見因術後沖洗導致出血者）；2.術後短期內流膿涕、術腔囊泡形成是術後再生的正常現象；3.有鼻腔粘連、竇口再狹窄可能，因術後2周時傷口癒合速度最快，故術後2周內複查是預防鼻腔粘連的黃金期；4.鼻塞感與睡眠障礙、腹壓高、胃酸返流、長期使用鼻減充血藥物、心肺功能下降、精神障礙等疾病相關聯，術前需要診查清楚，術後如果仍有鼻塞感，需要對上述相關疾病進一步治療；5.鼻腔鼻竇術後創面癒合最少需要3月，3月內每週複診時鼻內鏡檢查處理1次。人體鼻腔鼻竇手術術後傷口的再生、雙側再平衡及功能恢復需要漫長的過程，大約1~2年左右，才能達到最佳療效。術後1年內術腔再生組織稚嫩，功能未完全康復，容易再發感染，故要重視術後護理，及時複診。

目的：1.讓患者明明白白朮後複查的必要性；2.讓下級醫生交待手術時反覆學習記憶複診的重要性。

（51）圍手術期治療，術前、術中、術後的重要性排序

第一重要的是術前準備，比如沒注意問哮喘病史的，冒然手術會致病人死亡，沒降壓降血糖、沒用藥減輕術區水腫及急性炎症、沒問月經期，等等導致手術延期，沒有擺好手術體位、術前沒停用人參及阿斯匹林等抗凝藥導致手術難度加大；第二重要的是術後護理及康復，病因治療比手術更重要；第三重要的才是手術，因為任何手術都是治標不治本。

（52）耳內鏡下中耳手術術前CT閱片時易忽視的重要幾點

1.沒用骨窗明確中耳內的硬化灶，導致對手術難度評估不足；2.沒有與正常耳對比患側鼓膜內陷深度，導致術中沒有設法擴大中耳含氣腔；3.沒注意頸靜脈球高位，導致處理下鼓室病變時大出血。

（53）耳內鏡下中耳手術手術室內術前準備

1.體位：稍墊肩，微垂頭，患耳朝上，持鏡側肘下放置支撐物，患者蛋上再放置一個器械托盤。2. 需要2個吸引器，常規備薄硅膠板磨骨時保護外耳道皮膚，備雙極電凝，鋪單上鋪塑料薄膜（避免微毛絮過多，用水清洗器械頭也可避免微毛絮進術野）。

（54）形象理解前庭與耳蝸

前庭由三個互相重直且斷端與橄欖球相通的3/4半管（半規管）、一個橄欖球（橢圓囊）、一個排球（球囊）組成，排球（球囊）又與大蝸牛（耳蝸）的口相通。橄欖球內有一個桌子（橢圓囊感受器，耳石重力感受器），桌子上有一堆石頭，石頭脫落進入半規管，引起眩暈便是耳石症。三個管、橄欖球、排球、蝸牛相通，其內積水高壓引起眩暈聽力下降便是梅尼埃氏病。其內的水本來是清澈的，不明原因變渾濁了，引起眩暈聽力下降便是迷路炎。

上面說的是膜迷路，膜迷路外面包裹一層象牙質骨殼是骨迷路，橢圓囊與球囊在同一個房間裡，房間上開個窗便是前庭窗，蝸牛底（鼓岬）開個窗便是蝸窗，前庭窗上鑽骨長腳放個電磁振動仔（漂浮質量傳感器FMT）（另一種是FMT置於圓窗龕），便是中耳振動聲橋植入，蝸窗內插入導絲電極至蝸頂便是人工耳蝸植入。

膜迷路內部淋巴液為內淋巴液，膜迷路與骨迷路之間的淋巴液為外淋巴液。

（55）西醫醫生開中成藥的必備條件

1.學習中醫基礎理論；2.學習中藥學；3.會辯證，明確虛實、寒熱、燥溼、歸經等。就像一個西醫醫生不懂診斷、不懂藥理一樣，去給病人開藥治病，好比瞎貓碰死耗子，亂開藥。比如用清熱解毒的中成藥治療咽炎，要明確是熱相（紅腫熱痛液膿性）還是寒相（不充血收縮痛液清）？有沒有脾胃虛寒？寒相時是不能用的，脾胃虛寒的沒有熱相的是不能用的，否則會使病情加重。

（56）鼓室成形術

有位前輩講，鼓膜穿孔修補術就象是給沒蓋的茶壺製做一個壺蓋。大穿孔內植法時主要做到幾點，1.鼓溝及鼓環是承託壺蓋的凹槽，要充分暴露，沒有鼓溝就磨出一條溝來；2.壺蓋要夠大，儘量有可動性；3.中耳含氣腔要夠大；4.茶壺出水口（咽鼓管鼓室口）不要被筋膜堵住；5.鼓室內儘量少填明膠海綿，托住邊緣不內陷即可；6.掀起外耳道皮瓣，有時難免鼓環與外耳道皮瓣分離，復位皮瓣時復位軟骨環使凸側朝外，皮瓣復位後，鼓環剛好回到鼓溝；7.移植物上做楔形切口卡於錘骨柄防移位時，楔形切口不能過大，否則移植物下陷壓迫砧骨長腳，導致聽力下降；8.儘量在鼓環上剝離鼓膜，保留鼓環，可以確保鼓室容積不變小；9.術腔填塞油紗條的目的主要是防水從而防感染；10.術後14天取油沙條，取出後無感染時不需要滴抗生素滴耳液，反而更利於傷口恢復。

（57）睡前禁食的重要性

小兒易患耳鼻咽喉疾病者多數偏胖，考慮與胃酸返流有關。所以睡前禁食很重要，1歲以內睡前20分鐘，2歲左右睡前1小時，4歲以上睡前2~3小時禁食，包括牛奶。腺樣體、扁桃體術後尤為重要，常年如此禁食利於改善鼻塞症狀。

（58）神奇的鼻後孔深呼吸法

端坐，忘記鼻前孔，舌頂上顎且高拱，用鼻後孔緩慢深吸氣5秒，沿脊椎將氣吸入丹田，再緩慢呼至胸口，長期習慣成自然，最終改變呼吸方式。原理是增加肺潮氣量及肺活量，縮小肺活量與肺潮氣量差值，加大肺對心臟的按摩作用，提高心臟搏出量。

用於治療：1.空鼻綜合症（可分為原發與繼發），可以緩解鼻塞、胸悶、氣短、煩燥、失眠、乏力等症狀，即刻顯效。短期內加重咽乾咽癢症狀，通過自我調節呼吸力度後逐漸會緩解；2.治療鼻咽部分泌物瀦留症（有這樣一組病人，女性多見，主訴長期間歇鼻塞，查體鼻腔未見明顯異常，但鼻咽部大量粘膿性分泌物瀦留，輔查鼻竇CT未見異常，書本上對該病尚無確切診斷），1月左右根治，原理是增加鼻咽部氣流，促進鼻咽部肌肉運動，加快揮發及排出鼻咽部分泌物；3.多數老年人鼻粘膜萎縮，出現空鼻症，此方法呼吸有助長壽，故又可命名-與天爭命呼吸法。

（59）關於扁桃體手術術中止血

1.扁桃體切除術中止血可使用鼻內鏡及顯像系統；2.用紗球擦試創面尋找出血點，此時要用力，擦試力度等同與用力吞嚥力度；3.血壓不宜控制過低，可能隱藏出血點。

(60）面對病人的心態

將心比心，以誠相待。

(61)高清顯像系統與普通顯像系統手術對比

高清顯像系統與普通顯像系統手術對比，並不僅僅是清晰度不同，更重要的是距離感不同，高清的有明顯的放大作用。用兩種顯像系統手術，是兩個概念，兩個世界。

用高清顯像系統手術，會使手術技能及效果更上層樓，手術更安全，手術技能進步更快，縮短手術醫生的成長時間，拓寬手術醫生的發展空間。

(62)畫中物

內鏡手術顯示屏的畫面是平面的嗎？面是平面的，畫中物是立體的。通過光線的強弱、顏色的不同，及對解剖上下左右前後大小的理解，可以使畫中物形象立體化，再通過手中器械的“敢”觸，可以確定畫中物的深淺大小質地。

(63)長期使用鼻用激素慎防中隔穿孔

3月以上長期使用鼻用激素者需要每月一次行內鏡檢查。間斷涕中帶血時更要注意，如鼻中隔及鼻腔外側出現膿痂，一定要耐心清理，膿痂下很可能有潰瘍，可以早預防早發現早治療鼻中隔穿孔，及時停用鼻用激素。

(64)簡單的道理嗎？

很多病是因不會吃、不會便、不會休息、不會運動、不會呼吸、不會思考引起的。這涉及疾病的根本原因，有些醫生忽視了。問診時，除主訴外，睡眠、胃痛胃脹、大小便等是否正常是必問的。

(65)巧治癔病性失語

於天突穴處皮下注射生理鹽水1ml（對病人說藥名為“神藥立開音”），每日一次，顯效。

天突，別稱玉戶、天瞿，出《靈樞·本輸》中，屬任脈。位於頸部，當前正中線上，胸骨上窩中央，在左右胸鎖乳突肌之間，深層左右為胸骨舌骨甲狀肌；布

有皮下頸靜脈弓，甲狀腺下動脈分支，深層為氣管，再向下，在胸骨柄後方為無名靜脈及主動脈弓；布有鎖骨上神經前支。主治氣喘、咳嗽、暴喑、咽喉腫痛、嘔逆、癭瘤、梅核氣。

(66)顱鳴可能與視疲勞相關。

該文章由柴向華老師歷時三年編輯整理（2016~2019），已得到作者本人授權分享,希望與各位同道多多交流，歡迎大家踴躍評論。