原發性醛固酮增多症（原醛）是由於腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導致水鈉瀦留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合徵。我國成人高血壓患病率約為44.7%，但高血壓人群中原醛患病率並不明確。
重慶醫科大學附屬第一醫院李啟富教授團隊對新診斷高血壓患者中原醛患病率、臨床特點及預後等進行了探索，研究結果近日發表在《美國心臟病學會雜誌》（JACC）。
1 新診斷高血壓患者中，4%為原醛
研究者對某大型社區衛生服務中心醛固酮/腎素比值>20 ng/mlU，且血漿醛固酮濃度>10 ng/dl的高血壓患者進行分析。通過卡託普利抑制試驗和/或鹽水負荷試驗確認是否為原醛，並通過腎上腺CT和腎上腺靜脈採血確定原醛的亞型。對於接受手術或藥物治療的原醛患者隨訪1年，評估治療結果。
在16個月內，共篩查了1020例新診斷的高血壓患者，其中40例確定為原醛（超過4%），948例非原醛，另有32例疑似原醛患者。
與非原醛患者相比，原醛患者出現微量蛋白尿的比例更高，但心血管事件發生率並無差異（P=0.927）。
接受藥物治療的29例原醛患者，最佳血壓控制率為79%，其中91%的患者只需要鹽皮質激素受體拮抗劑這一種降壓藥物即可實現血壓控制。
接受手術治療的7例患者，完全生化成功率達100%，臨床成功率為85.7%。
圖1. 新診斷高血壓患者中原醛患病率和臨床結局情況。
上述分析表明，我國新診斷的高血壓患者中，原醛患者至少佔比4%，早期進行篩查診斷可顯著改善患者預後。原醛的治療有別於原發性高血壓，因此，原醛的篩查診斷在高血壓精準治療中具有非常重要的作用。
2 哪些人群需要進行原醛篩查？
根據2016年美國原發性醛固酮增多症指南，下列人群患原醛的風險較高，需要篩查。
① 3次非同日測定血壓在150/100 mmHg以上；
② 聯合使用3種傳統降壓藥（其中一種為利尿劑），血壓仍>140/90 mmHg；
③ 需聯合使用4種及以上降壓藥才能使血壓控制在140/90 mmHg以下；
④ 高血壓伴自發性低血鉀或使用利尿劑後出現低血鉀的患者；
⑤ 高血壓伴腎上腺瘤的患者；
⑥ 高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合徵的患者；
⑦ 有早發高血壓家族史或早發腦血管病變家族史（
<40歲）的高血壓患者；⑧ 原醛患者的一級親屬且伴有高血壓。
圖2. 原醛的篩查、確診、分型流程圖。
3 原醛患者的治療
對於確診原醛的患者，應進一步進行相關的分型檢查，包括腎上腺增強CT、雙側腎上腺靜脈採血及基因檢測等。
確診為單側腎上腺病變的患者，如醛固酮瘤或單側腎上腺增生，推薦行腹腔鏡下單側腎上腺切除術。若患者不能夠或不願意手術治療，推薦藥物治療，包括鹽皮質激素受體拮抗劑。
對於雙側腎上腺疾病的原醛患者，推薦鹽皮質受體拮抗劑藥物治療，螺內酯應作為首選藥物，依普利酮可作為替代方案。螺內酯起始劑量通常為12.5~25 mg/d，為避免不良反應，應逐漸滴定至有效的最低劑量，最大劑量為100 mg/d，必要時可加用小劑量的噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、阿米洛利等，以減少螺內酯的用量。
對於慢性腎臟疾病3期的患者，考慮到高血鉀的風險，需慎用螺內酯和依普利酮，4期患者應避免使用。
參考文獻
1. Zhixin Xu, Jun Yang, Jinbo Hu, et al. Primary Aldosteronism in Patients in China With Recently Detected Hypertension. JACC. 2020; 75(16):1913-1922.
2. 楊淑敏, 李啟富. 2016年美國原發性醛固酮增多症指南解讀. 重慶醫科大學學報. 2016:132-134.
