前言
或许在大众的观念中，检验工作没有一点技术含量，只是将血液离心后上机按一下开始按钮，然后等待仪器出结果就完事了，其实检验科工作人员在日常工作中经常会遇到各种疑难问题需要处理，努力将每一份结果正常发放，并确保其准确性，使其能够正确反映患者真实的机体状态才是我们的核心工作。
案例经过
某日上午我在进行五分类血常规检测时，发现一住院病人血常规结果异常（如图1）。其红细胞（RBC）及血红蛋白（HGB）降低，但红细胞相关的三个平均指标红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）均增高，根据以往的经验，怀疑是冷凝集导致的红细胞异常降低。随后我将标本在Sysmex XN3000上重新检测（见图2），仪器给出RBC Abn Distribution、Dimorphic Population、RBC Agglutination？的警告，触犯了我室的复检规则，需涂片镜检，遂请同事推片镜检。与此同时，另一名同事发现此患者血型检测结果亦异常。
血型检测属于直接凝集反应，待测患者红细胞与已知抗体血清特异性结合，产生肉眼可见的凝集颗粒，通常血型鉴定的凝集颗粒均匀粗大，但此患者标本呈细沙颗粒状，似凝非凝，无法准确判断其血型。观察患者标本可见管壁有细小颗粒附着。血涂片检查镜下可见红细胞聚集（见图3）。至此，我们更确信此标本为冷凝集导致的。
图1 血常规结果
图2 Sysmex XN3000检测结果
图3 镜检可见红细胞聚集
确认结果是冷凝集影响后，我将标本作了以下处理：
1、吸取部分全血用37℃生理盐水洗涤红细胞3次，重新检测血型。
2、将剩余标本在37℃水浴箱水浴15分钟，立刻涂片并迅速上机检测血常规。
处理后的血型检测无细沙颗粒状凝集，可以准确判别结果。经水浴后的血常规结果（见表1）RBC、HGB均升高至正常范围，MCV、MCH、MCHC也恢复正常，涂片镜检亦无RBC凝集现象（图4）。
表1 水浴前后的血常规结果比较
图4 水浴后涂片镜检
案例分析
1.冷凝集是指由自身抗体引起的红细胞在冷环境中的凝集成团的现象。一般出现在31℃以下，在0-4℃时红细胞凝集最明显，这种现象会影响实验结果，尤其是血常规和血型鉴定[1-2]；多见于冷凝集素病，还可见于白血病、恶性淋巴瘤、全身性红斑狼疮、特发性血小板減少性紫癜、肝硬化、血吸虫病、丝虫病、疟疾、非洲锥虫病、非典型肺炎、传染性单核细胞增多症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、某些病毒及支原体感染等患者中[3]。这些疾病产生冷凝激素的机制可能各不相同的。一般认为,肺炎支原体等病原体感染人体后,能对人红细胞表面唾液酸上的活性结构进行修饰,使其具有免疫原性,机体针对这一修饰过的结构产生抗体。一般认为冷凝集现象在室温很低的情况下才会发生，其实不然，在夏天气温较高时也遇见过冷凝集的标本，这些患者的冷凝集效价很高，发生凝集的温度范围很宽。［4］。
2. 冷凝集素病是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的一种，自身抗体为冷凝集素，绝大多数为 IgM，少数为 IgG 或 IgA，主要以慢性溶血性贫血及微循环栓塞为特征。关于红细胞凝集机制及导致一系列损伤，一些文献进行了详细阐述[5-6]。由于肢体末端温度低于躯干中心温度，当红细胞流经肢体末端时，冷凝集素与红细胞表面抗原结合，抗原抗体复合物诱导补体蛋白结合，活化补体经典途径。IgM型冷凝集素较IgG型更易结合补体蛋白C1，C1酯酶活化C4和C2，产生能形成C3b和C3转化酶。当红细胞返回心脏，温度升至37℃，冷凝集素自红细胞表面脱落，凝聚的红细胞彼此分离，但此时C3b仍结合于红细胞表面。结合一定比例C3b的红细胞会被网状内皮细胞中的C3受体破坏，主要发生部位在肝脏。流经肝脏后存活的红细胞，C3b被分离为C3c和C3d，红细胞表面残存大量的C3d分子导致C5活化，形成膜攻击复合物C5-9，从而导致溶血发生。由于补体的消耗，绝大多数冷凝集素病患者会出现血清补体C3及C4减低，当机体处于急性反应时，补体产生增加，会加重溶血的发生[7]。
3.如何鉴别冷凝集：明显的冷凝集肉眼可以初步观察到管壁上有细沙颗粒现象[8]，由于RBC、红细胞比容(HCT)的数值则由鞘流电阻检测法测得[9]，因此对RBC和HCT影响非常大，MCV、MCH和MCHC假性增高[10]。MCHC>360g/L，对于冷凝集素病具有重要诊断价值［11］，血红蛋白是由SLS-血红蛋白测定法（比色法）进行测定，因此影响不大，但在高效价冷凝集素作用下出现凝块时，可因RBC分布不均而引起血红蛋白的减少。
4.冷凝集处理方法：
a．水浴法：37℃水浴20min保温。
b．血浆置换法：记录血量，离心后弃去上清液，加生理盐水至血量处，轻轻颠倒混匀，重复三次。
c．双重加温法：将标本及试剂同时置于37℃水浴20min。
d．1：7预稀释法：吸取全自动血细胞分析仪原装稀释液240微升置于37℃水浴20min，吸取患者40微升外周血充分混合，在预稀释模式下检测。
低效价冷凝集素作用下的标本直接用热水浴法便能解决问题。但当遇到高度凝集的标本时，热水浴并不能完全解决问题，就要考虑血浆置换,然而血浆置换过程可能引起WBC、PLT丢失，导致WBC、PLT检测结果均明显降低，因此WBC、PLT检测结果不能作为最终报告[12]。有学者[13]采用样本、试剂双重加温测定的方法对冷凝集素试验阳性标本进行血细胞分析检测，发现双重加温法与单纯样本加温法比较亦存在显著差异。另有研究认为，处理强冷凝集标本应用1：7预稀释法效果优于37 ℃水浴法和血浆置换法[14]。至于应该使用哪种方法处理，应该根据实际情况来具体决定。
总结
在工作中遇到的类似问题，要细心审核每份化验单，对异常结果要学会分析，认真解决疑难问题，努力做好每项工作，做到自己满意、医生满意、病人满意。
参考文献
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5. Berentsen S，Beiske K，Tjonnfjord G E．Primary chroniccold agglutinin disease: an update on pathogenesis，clinical features and therapy［J］．Hematology，2007，12(5):361-370．
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