第一单元 呼吸系统疾病
细目慢性阻塞性肺疾病
考点★临床表现
1.症状
（1）慢性咳嗽。
（2）咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫样痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
（3）气短或呼吸困难。
（4）喘息、胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现。
（5）其他 晚期患者有体重下降、食欲减退等。
2.体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：
（1）视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
（2）触诊 双侧语颤减弱。
（3）叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
（4）听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
考点★ 诊断
考点★中医辨证论治
细目 支气管哮喘
1.症状 ①发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽；严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀、汗出、干咳等，缓解前常咳大量白色泡沫痰。②哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，经用支气管舒张剂治疗或自行缓解。③有时顽固性咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动型哮喘）。④在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。⑤发作前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷。
2.体征 “三凹征”，肺部有广泛的哮鸣音，呼气因延长；但在轻度哮喘或哮喘严重发作时，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。
考点★诊断
临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20％。符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
考点★中医辨证论治
细目肺炎
考点★临床表现
（一）细菌性肺炎
1.肺炎链球菌肺炎
（1）症状 寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯铁锈色痰，呼吸困难。
（2）体征 ①早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。
2.葡萄球菌肺炎
（1）症状 ①院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯
（2）体征 早期可无体征；病情发展可出现两肺散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。
3.克雷白杆菌肺炎（助理不涉及）
（1）症状 起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎链球菌肺炎。痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色，为此类肺炎的特征性改变。
（2）体征 急性病容，发热，多数病人体温波动于39℃上下，常有呼吸困难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。
4.军团菌肺炎（助理不涉及）
（1）症状 轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达39℃以上，稽留热型，寒战。咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。
（2）体征 急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病2~3天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。
（二）病毒性肺炎（助理不涉及）
1.症状 多发于病毒性疾病流行季节。临床症状较轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。
2.体征 一般不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。
（三）肺炎支原体肺炎（助理不涉及）
1.症状 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，主要表现为上呼吸道感染症状。
2.体征 咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。
（四）肺炎衣原体肺炎（助理不涉及）
1.症状 起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。
2.体征 阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音，随病情加重肺部啰音可变得明显。
（五）真菌性肺炎（助理不涉及）
1.肺放线菌病
（1）症状 起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。
（2）体征 查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指（趾）。
2.肺念珠菌病
（1）症状 ①支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。②肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，可有高热、畏寒、咳嗽、憋气、咯血、乏力、胸痛。典型者
（2）体征 支气管炎型除偶闻及肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。
（六）非感染性肺炎（助理不涉及）
1.放射性肺炎
（1）症状 常见症状为刺激性干咳、气急和胸痛，呈进行性加重。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。
（2）体征 放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻及爆裂音。
2.吸入性肺炎
（1）症状 患者常有吸入诱因史，初期有呛咳、气急，逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。
（2）体征 急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。
考点★诊断
根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。
考点★中医辨证论治
细目肺结核
考点★临床表现
（一）症状
1.全身症状 发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。
2.呼吸系统症状 通常可见咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难等。
3.体征
（1）早期病灶小，多无异常体征。
（2）空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调空瓮音。
（3）当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。
考点★诊断
具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查以确诊：
1.有与排菌肺结核患者密切接触史。
2.起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。
3.长期低热。
4.咯血或痰中带血。
5.肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。
6.存在结核病好发危险因素。
7.出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。
8.既往有淋巴结结核等肺外结核病史。
考点★中医辨证论治
细目原发性支气管肺癌
考点★临床表现
1.原发肿瘤引起的症状 咳嗽、咯痰为肺癌早期的常见症状，多为刺激性干咳或有少量黏液痰体重下降、发热等为常见的全身症状。
2.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤侵犯胸膜或纵隔，可产生不规则钝痛；侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经时可致胸痛剧烈，且有定点或局部压痛，呼吸、咳嗽则加重等。
3.肿瘤远处转移引起的症状 右锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位，可毫无症状，多位于前斜角肌区，无痛感，固定而坚硬，逐渐增大、增多并融合。
4.肺癌的肺外表现
（1）副癌综合征 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，有下列几种表现：①
（2）类癌综合征 表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。
考点★诊断
对于下列情况之一的人群应提高警惕，及时进行排癌检查。
1.刺激性咳嗽2~3周而抗感染、镇咳治疗无效。
2.原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。
3.
4.同一部位、反复发作的肺炎。
5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。
6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。
7.X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。
8.肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。
9.原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。
10.无中毒症状的、血性、进行性增多的胸腔积液者。
考点★中医辨证论治
目慢性肺源性心脏病
考点★临床表现
本病除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是肺、心功能不全以及其他器官受累的征象，往往表现为急性发作期（肺、心功能失代偿期）与缓解期（肺、心功能代偿期）的交替出现。
考点★并发症
1.肺性脑病 为肺源性心脏病死亡的首要原因。
2.酸碱平衡失调及电解质紊乱。
3.心律失常。
4.休克 休克是慢性肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。
5.消化道出血 慢性肺心病心肺功能衰竭的晚期并发症之一。
6.其他 功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等。
考点★诊断
下列各项可作为诊断参考：
1.有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。
2.出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第2~3肋间收缩期搏动。
3.右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝-颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。
4.理化检查。
考点★中医辨证论治
细目慢性呼吸衰竭（助理不涉及）
考点★西医病因
1.气道阻塞性疾病。2.肺组织病变。3.肺血管疾病。4.胸廓及胸膜疾病。5.神经肌肉病变。
考点★临床表现
除导致慢性呼吸衰竭原发疾病的症状体征外，主要临床表现是呼吸困难和多脏器功能紊乱。
1.呼吸困难呼吸困难是临床最早出现的症状。
2.紫绀 紫绀是缺氧的典型临床表现。
3.神经精神症状。
4.心血管功能障碍 长期肺动脉高压将诱发右心衰竭。
5.消化道和泌尿道症状。
考点★诊断
1.病史 有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发疾病，近期内有促使肺功能恶化的诱因。
2.临床表现 有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。
3.血气分析
（1）Ⅰ型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2正常或下降，PaO2＜60mmHg。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg。
考点★中医辨证论治