【鲁脂道防疫公益】薛志强博士直播分享获2万人次观看，近200人参与直播后讨论
2月24日20:00，鲁脂道医生集团特邀中日友好医院整形外科薛志强博士在线为2000余名医生以连线直播的方式公益分享了经内入路半肋保留鼻综合技术，两天内观看人数已达2万次。
精讲视频直播分享后交流，短短两个小时，即建立了多个500人的鼻整形分享交流群，且一“位”难求。薛志强博士不仅对于众多鼻整形医生提出的问题详尽解答，而且还向各位专家同道分享了最新的国际文献及译本，得到了业内医生同仁的一致认可。分享直播后，连续建了4个群，薛博士集中回答了医生们的问题，并展开了激烈讨论，现将部分探讨的问题进行了收集整理，分享给大家：
1、帽状移植物的材料可以有哪些选择，鼻翼软骨剥离后，外侧角是否需要固定？
薛：这个覆盖材料就是筋膜材料。在做肋软骨的时候啊，我尝试过两种，一个是真皮，就是我们在采集肋软骨的时候可以做一个梭形切口，这个真皮部分可以利用起来，作为后期这个铺盖的材料。
第二个选择呢，就是腹直肌筋膜，我们在做鼻尖下小叶和鼻尖上小叶的铺垫的时候，可能用腹直肌筋膜，它的量会更充足一些，那如果用真皮的话呢。它覆盖的范围可能会比较小。
2、请问保留鼻整形术后需要负压引流吗？这个鼻内填充与开放式一样吗？
薛：关于引流的问题，我个人觉得无论是开放鼻整形还是保留鼻整形，基本都是有假体植入的，有的也会有截骨操作的，所以个人认为放引流比较好。还有就是修复类案例，比如剥离范围比较广泛，取注射物的，一般都会放引流，这样操作是能够能够明显地缩短术后恢复时间。
我们现在做的内入路和两年前做开放鼻整形案例做了比较，消肿时间明显缩短，术后引流量也会减少，同时也能看出术中严格按照软骨膜表面进行剥离，出血量也非常少，术后引流量也就是一两毫升。那么之前开放鼻整形，引流量至少五到六毫升。我还是建议大家放引流的，因为这个引流确实能够明显的减轻术后的肿胀和缩短恢复期。
3.如何防止肋骨小颗粒移位的问题？
薛：关于肋软骨颗粒的填充，还有术后防止移位的问题。最重要的一点是剥离腔隙一定要精确，层次和范围的精确，这是最重要的。第二点呢，就是软骨颗粒我们如果用来做鼻基底，鼻小柱基地还有眉心的填充，一定不要太过于细碎，因为过于细碎，挪动和移位的可能性会更大。我觉得这两点是值得注意的。
4.最后大翼软骨外侧脚缝合位置和解剖位置有明显变化，请问以后会有什么不可控变化吗？
薛：关于这个下外侧软骨在我们做鼻尖延长和抬高之后的这个移位问题。如果设计是合理的，也就是说鼻尖延长抬高的位置，鼻小柱上唇角的角度，包括鼻尖上下小叶的这个形态，那么下外侧软骨的移位应该是正向的，可以接受的。
如果说我们在做了鼻尖的延长或者抬高之后的这个下外侧软骨没有发生任何移位，那么术后的鼻孔形态是不会有很好的改善。目前根据保留鼻整形的理念，是我们在做下外侧软骨的处理时，可以做下外侧软骨的剥离，可以做重新的分布和固定，尽量不要切除。因为基于最新的解剖学的研究，东方人因为皮下组织会相对厚一些会存在相对优势，在西方人中，如果说切除了下外侧软骨，很大几率会导致内鼻阀区域的不稳定。还可能会导致鼻翼沟这个区域疤痕的形成，影响鼻翼沟术后的形态，所以，尽量不要切除。
5、新穹隆鼻翼软骨缝合在盾牌两侧，如何控制新穹隆朝向及穹隆间距？
薛：这个问题，是我们在鼻尖支架搭建之后。把整个鼻翼软骨推到鼻尖支架的前方和上方。原来经常做的方法其实是在鼻翼软骨的表面做工作，比如说做了支架之后在做延长，会把鼻翼软骨缝合在这个延伸移植物的侧面。在这之后，为了形成更好的鼻尖的这个高度或者长度可能会做帽状移植物，可能做鼻翼缘的修饰，或者是鼻翼缘的支撑。在这种情况下，就掩盖了鼻翼软骨的自然形态，鼻翼软骨的形态被掩盖了之后，就要靠搭建的鼻尖去呈现。但往往呈现不出很自然的鼻孔弧度。
关于下外侧软骨也就是鼻翼软骨，缝合到盾牌上面以后怎么控制，一个是控制这个穹隆的朝向，二是控制穹隆间距。还有就是控制穹隆的这个表现点的宽度，其实往往我们在做支架设计的时候，一个是盾牌的宽度。
另外一个，就是这个在缝合的时候鼻翼软骨要悬挂在盾牌的什么位置。大家在处理的时候。应该像事先要考虑，就是我们的鼻尖表现点，打算做在多大的宽度。鼻尖表现点的宽度设想好了，我们在来设计穹窿间的这个距离。
至于穹窿部的朝向，这个完全是可以通过缝合位置和缝合的松紧度来调整的，我们可以根据我们设想的这个软三角的位置，来控制穹窿的位置。即使早期操作不是很熟练，穹窿部的这个间距和朝向不精确。可以先把支架还纳，之后，如果是两边的穹隆，有存在不对称或者是穹隆间距不太理想的情况可以在把支架推出来再调整，控制这个表现点的宽度。也可以通过缝合的位置来控制这个穹隆的朝向。
6.使用相关的鼻尖的延长和抬高材料来进行保护？
薛：目前我们用相关材料用来做鼻尖的延长和抬高主流的有两种方法。第一种的就是二加一的结构，就是SEG加上鼻小柱的Strut。我会用耳软骨做一个全包围的保护，在耳软骨保护之后，在耳软骨的前端，还会做一个鼻翼软骨的前置。现在无论是做肋软骨隆鼻还是做舒铂材料的主体框架，都会做鼻翼软骨，也就是下外侧软骨的前置。在下外侧软骨前置后，我们会在鼻尖上区或者是下区，缝合筋膜作为铺垫，这个其实就是相当于有三层的保护结构，所以鼻尖区域穿出的可能性非常小。
另外一种应用舒铂的形式其实是我们现在用的也比较多的是做一个用两片舒铂做二型SEG，也就是斜行向上，斜型向前上方。延长和抬高鼻尖的这种适合鼻小柱基底没有明显的退缩，鼻中隔的后脚位置比较正常，鼻坎的形态比较理想的患者。在这种情况下，我们可以直接用二型SEG结合中央韧带的复位和固定，可以很好的达到一个牵拉鼻尖作用。
7、短鼻延长手术中央韧带需要怎样处理？
薛：中央韧带是鼻整形里的重要解剖结构，尤其在保留鼻整形里面有很重要的临床意义，中央韧带其实在做短鼻延长的时候，同样可以做复位的。一般我们在做短鼻延长或者是配合鼻尖抬高的情况下，会根据情况，来做中央韧带的复位或者是不复位，并不是说我们做了复位，鼻尖就没法儿延长了。其实中央韧带最后剥离之后，复位的位置是可以控制的，比如我们放在鼻尖支架的什么位置，是完全可以控制的。一个是对鼻尖上区，也就是鼻尖上凹的这个深度和这个弧度的一个控制。
可以通过中央韧带的复位的位置和松紧度来控制，这是一个很重要的意义，另外一个很重要的意义是中央韧带的复位，可以很好的实现防止鼻尖下旋的作用。我们在做短鼻延长的时候，注重鼻尖延长，然而早期过度追求延长的后果可能就是后期会发现鼻尖出现明显的下旋，或者是鼻小柱过于突出，那这些都是鼻尖延长的时候经常遇到的问题。这些问题配合中央韧带的处理这种情况就会少很多。
8、关于支架的弹性和活动度？
薛：我们做鼻尖的支架，目前是一个联拱结构，它是二加一的形式演变而来的。做联拱的形式基于几个方面的考虑：
第一就是稳定性，拱形结构在力学上相对是稳定的。
第二就是要适度的保留鼻中隔这些柔软部分（鼻中隔膜部），就是柔软部分的保留对于鼻生理功能是有重要的意义的。
拱形结构，把它做成半浮动式的形式，一个是鼻小柱的区域，在做鼻尖抬高的时候，主要的支点位于鼻脊。
关于鼻脊的处理也就是鼻小柱的Strut和鼻脊的关系的处理，目前我采用的方法，是一种骑跨式的结构，这种结构呢，是浮动的，有弹性的一个结构，它有很好的支撑力，同时有很好的弹性和韧性，这是我们可以用软骨来实现的。做了鼻小柱区域的这个弹性结构之后呢，我们可以保证鼻尖有很好的浮动性。下压的时候，它可以很好地下沉。同时这个压力松开以后，鼻尖可以复位。这就是做骑跨式结构的一个重要的思考。
另外关于这个鼻尖的纵向的这个弹性，目前用的软骨或者用舒铂材料，做SEG不要过厚。如果肋软骨片超过一毫米,两侧加一块儿超过了两个毫米，在弹性上，会受到很大的影响。现在的舒铂材料，经常可以用0.4毫米或者0.8毫米的。这样就可以保证有良好的摆动性和弹性。从延长和抬高两方面，经过技术处理，鼻尖就有了活动度了，一个是它可以浮动，另外可以一定程度上的转动，可以一定程度的向上推挤。当然是一定程度，鼻延长或者抬高之后。不能要求鼻子还能像没有鼻尖的时候那种猪鼻子的活动，是不现实的。像我们鼻尖很长的人，我们也很难把鼻尖完全推回去啊，因为软骨是有支撑力的。
感谢薛志强博士的公益分享，疫情还没有取得完全胜利，鲁脂道医生集团防疫公益直播还在继续，我们期待更多爱心医生加入公益分享！