【病史 】
67歲女性，因“心悸16年餘，加重半年”入院。
現病史
既往史
家族史
否認家族遺傳病史。
用藥史、過敏史
優甲樂25 μg Qd，美託洛爾25 mg Bid，間斷服用華法林3～4 mg，否認藥物過敏史。
個人史
生於北京，久居本地，否認吸菸、飲酒史。
【體格檢查】
T 36.0℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 101/60 mmHg，神清，頸靜脈無明顯充盈，肝頸靜脈迴流徵（-），頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。心界不大，心率約115次/分，房顫律，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢不腫。神經系統查體未見陽性體徵。
【實驗室檢查】
國際標準化比值（INR）1.13；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）25 U/L，穀草轉氨酶（AST）53 U/L，尿素氮（BUN）6.4 mmol/L，肌酐（Cr）55.9 μmol/L，肌酐清除率88.6 ml/min；尿酸（UA）205.9 μmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）5.4%；甲功：促甲狀腺激素（TSH）1.9 mIU/L（0.465～4.68），TT3 1.03 nmol/L（1.49～2.60）。
【輔助檢查】
心電圖
心房顫動，心室率約110次/分。
經食道超聲心動圖
未見心房及心耳血栓。
超聲心動圖
雙房增大，左房46 mm×47 mm×65 mm，右房55 mm×68 mm，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（中-重度），左室射血分數（LVEF）52%。
【診斷】
入院診斷
心律失常
持續性心房顫動
甲狀腺功能減低
陳舊性腦梗死
A. 積極控制心室率
B. 服用普羅帕酮轉復心律
D. 電覆律
專家解讀
正確答案是：A、C。
A. 加大β受體阻滯劑劑量
B. 加用地爾硫䓬
C. 加用地高辛
D. 房室結消融+永久起搏器植入
專家解讀
正確答案是：A、B、C。
問題3. 該患者的CHA2DS2-VASc為幾分？抗凝再次出血的危險如何評估？
專家解讀
患者的CHA2DS2-VASc評分為4分，應選擇HAS-BLED評分評估患者抗凝出血風險。
B. 口服抗凝藥
C. 左心耳封堵術
D. 外科封閉/切除左心耳
專家解讀
正確答案是：C。
房顫患者行心臟手術時方考慮同期外科封閉/切除左心耳（Ⅱa，C），該患者目前無心臟手術，故不選擇此種方法。
手術過程
患者入院後積極控制心室率，予華法林、低分子肝素抗凝，完善術前準備於2014年3月18日行左心耳封堵術。全麻後消毒鋪巾，置入食道超聲探頭，穿刺右股靜脈，置入動脈鞘。經動脈鞘將0.035導絲送至上腔靜脈，撤出動脈鞘，經導絲送入Swartz鞘，撤出導絲，置入房間隔穿刺針，在經食道超聲心動圖（TEE）指導下穿刺房間隔成功，撤出穿刺針，將導絲送至左上肺靜脈，經導絲送入Swartz鞘至左房，導絲送入左心耳，移除Swartz鞘，送入12F WAS，送入豬尾巴導管至左心耳。沿導絲交換Swartz鞘為12F WAS，送入豬尾巴導管至左心耳，行左心耳造影，測量左心耳口直徑約24 mm，選用27 mm Watchman 左心耳封堵器，撤出豬尾巴導管，送入Watchman輸送系統（WDS）。於食管超聲指引下釋放，超聲示左心耳無交換血流，牽拉試驗無異常後釋放封堵器，造影示封堵器位置良好，釋放封堵器，撤出鞘管，局部穿刺點縫合後結束手術。術中維持ACT 300～500 s，共用肝素6000 U，手術過程順利。
D. 不使用任何預防血栓栓塞的藥物
專家解讀
後續隨訪
後患者定期複查TEE，均未見殘餘漏，患者目前狀態良好，靜息心室率控制於80～100次/分，一般體力活動可耐受。
【教學點】
2. 左心耳（LAA）是房顫患者血栓的主要形成部位；有效干預房顫患者LAA後預防栓塞的效果不亞於華法令的抗栓效果。
3. 對於下列患者可以考慮行經皮封堵 LAA：CHA2DS2-VASc評分=2分房顫患者，同時具有下列情況之一：不適合長期口服抗凝者；服用華法林，國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件者；HAS-BLED評分=3分者。術前應作相關影像學檢查以明確心耳結構，應除外其結構不宜植入封堵器者。
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