【病史 】
67岁女性，因“心悸16年余，加重半年”入院。
现病史
既往史
家族史
否认家族遗传病史。
用药史、过敏史
优甲乐25 μg Qd，美托洛尔25 mg Bid，间断服用华法林3～4 mg，否认药物过敏史。
个人史
生于北京，久居本地，否认吸烟、饮酒史。
【体格检查】
T 36.0℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 101/60 mmHg，神清，颈静脉无明显充盈，肝颈静脉回流征（-），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约115次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
【实验室检查】
国际标准化比值（INR）1.13；丙氨酸氨基转移酶（ALT）25 U/L，谷草转氨酶（AST）53 U/L，尿素氮（BUN）6.4 mmol/L，肌酐（Cr）55.9 μmol/L，肌酐清除率88.6 ml/min；尿酸（UA）205.9 μmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）5.4%；甲功：促甲状腺激素（TSH）1.9 mIU/L（0.465～4.68），TT3 1.03 nmol/L（1.49～2.60）。
【辅助检查】
心电图
心房颤动，心室率约110次/分。
经食道超声心动图
未见心房及心耳血栓。
超声心动图
双房增大，左房46 mm×47 mm×65 mm，右房55 mm×68 mm，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中-重度），左室射血分数（LVEF）52%。
【诊断】
入院诊断
心律失常
持续性心房颤动
甲状腺功能减低
陈旧性脑梗死
A. 积极控制心室率
B. 服用普罗帕酮转复心律
D. 电复律
专家解读
正确答案是：A、C。
A. 加大β受体阻滞剂剂量
B. 加用地尔硫䓬
C. 加用地高辛
D. 房室结消融+永久起搏器植入
专家解读
正确答案是：A、B、C。
问题3. 该患者的CHA2DS2-VASc为几分？抗凝再次出血的危险如何评估？
专家解读
患者的CHA2DS2-VASc评分为4分，应选择HAS-BLED评分评估患者抗凝出血风险。
B. 口服抗凝药
C. 左心耳封堵术
D. 外科封闭/切除左心耳
专家解读
正确答案是：C。
房颤患者行心脏手术时方考虑同期外科封闭/切除左心耳（Ⅱa，C），该患者目前无心脏手术，故不选择此种方法。
手术过程
患者入院后积极控制心室率，予华法林、低分子肝素抗凝，完善术前准备于2014年3月18日行左心耳封堵术。全麻后消毒铺巾，置入食道超声探头，穿刺右股静脉，置入动脉鞘。经动脉鞘将0.035导丝送至上腔静脉，撤出动脉鞘，经导丝送入Swartz鞘，撤出导丝，置入房间隔穿刺针，在经食道超声心动图（TEE）指导下穿刺房间隔成功，撤出穿刺针，将导丝送至左上肺静脉，经导丝送入Swartz鞘至左房，导丝送入左心耳，移除Swartz鞘，送入12F WAS，送入猪尾巴导管至左心耳。沿导丝交换Swartz鞘为12F WAS，送入猪尾巴导管至左心耳，行左心耳造影，测量左心耳口直径约24 mm，选用27 mm Watchman 左心耳封堵器，撤出猪尾巴导管，送入Watchman输送系统（WDS）。于食管超声指引下释放，超声示左心耳无交换血流，牵拉试验无异常后释放封堵器，造影示封堵器位置良好，释放封堵器，撤出鞘管，局部穿刺点缝合后结束手术。术中维持ACT 300～500 s，共用肝素6000 U，手术过程顺利。
D. 不使用任何预防血栓栓塞的药物
专家解读
后续随访
后患者定期复查TEE，均未见残余漏，患者目前状态良好，静息心室率控制于80～100次/分，一般体力活动可耐受。
【教学点】
2. 左心耳（LAA）是房颤患者血栓的主要形成部位；有效干预房颤患者LAA后预防栓塞的效果不亚于华法令的抗栓效果。
3. 对于下列患者可以考虑行经皮封堵 LAA：CHA2DS2-VASc评分=2分房颤患者，同时具有下列情况之一：不适合长期口服抗凝者；服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；HAS-BLED评分=3分者。术前应作相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者。
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