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不知道大家發現沒有，現在的老人越來越長壽了。過去說“人活70古來稀”，現在90也不稀奇，甚至70多歲都不算老了，以前就碰到過70多歲的老人乘公交奔波去照顧自己90多歲的老母親。我們知道，心房顫動（房顫）是典型的老年病——年齡越大患病率越高。60歲以下人群房顫患病率近1%，85歲以上人群中則超過10%。
但是，老年人肝腎功能下降，凝血功能也發生變化，本身也是出血高風險人群。臨床常用的出血風險評分HAS-BLED評分中，年齡>65歲也佔1分。並且由於各個臟器應對打擊的能力下降，老年人一旦發生出血併發症死亡率更高。
這就兩難了，老年房顫患者，特別是高齡老人究竟該不該抗凝呢？有人說怕腦梗了癱在床上給兒女增加負擔，也有人說怕抗凝出血了得不償失，這兩種想法都沒錯，都可以理解，因為抗凝與出血總是相伴而生的，老人與老人也不相同。臨床親歷，有位平時由保姆悉心照顧可以外出散步的90多歲奶奶停了抗凝藥2天就發生了上肢動脈栓塞，幸而及時手術，險些危及性命；另一位90多歲的爺爺，因為老年痴呆已經臥床鼻飼多年，不能交流活動，住院後用了一次抗凝藥就發生了下消化道出血，折騰了一晚上。同樣是“90後”房顫患者，差別也是很大的。
其實，對於這些耄耋老人，房顫到底要不要抗凝醫生也會感到很困惑。因為臨床決策常參照的指南和大型隨機對照臨床研究往往會把這些高齡老年患者排除在外。即便是觀察性的研究，高齡老人在受試人群中所佔比例也不高，多者不過10%。2015年歐洲心臟病學會（ESC）專門針對75歲以上的老年心血管疾病患者推出了抗栓專家共識。同年，我國也給出了自己的專家共識。只是專家共識，因為研究證據較少，沒法寫成指南。
對於年齡75歲或以上的老年房顫患者，無禁忌時仍建議口服抗凝藥抗凝，而不推薦阿司匹林。根據亞洲數據，服用華法林時可以將國際標準化比值（INR）目標下調至1.6～2.5。對於老年患者，新型口服抗凝藥（達比加群和利伐沙班）也同樣安全有效，不要求頻繁監測，並且與其他藥物相互作用少，對於老年人來說具有特殊優勢。但需要注意，對於75歲或以上的老年患者，我國專家共識對新型口服抗凝藥的劑量建議是達比加群110mg每日2次（要求肌酐清除率≧30ml/min），利伐沙班15mg每日1次（要求肌酐清除率≧15ml/min），因為高劑量可能會增加出血風險。
值得一提的是，關於老年人抗凝的問題，臺灣學者新近公佈了一項打破了既往臨床研究“禁區”的研究結果——研究人群為逾萬名年齡≧90歲的老年人。雖然只是觀察性研究，也實在讓人欽佩。研究發現：（1）高齡房顫患者的缺血性卒中發生率確實顯著高於無房顫者；（2）高齡房顫和無房顫者顱內出血風險差不多；（3）抗血小板藥物不能降低高齡房顫患者的缺血性卒中風險，也不增加顱內出血風險，華法林卻可以使缺血性卒中風險下降31%而不增加顱內出血風險；（4）與不抗栓或應用抗血小板藥物相比，華法林可以為高齡房顫患者帶來臨床淨獲益；（5）與華法林相比，新型口服抗凝藥預防高齡房顫患者缺血性卒中的效果相當，卻能減少顱內出血風險達68%。 雖然還不能帶來指導性意見，但由於是在這類人群中開展的首個大規模研究，也具有一定參考意義。簡而言之，就是高齡房顫患者抗凝還是有好處的，不建議抗血小板藥物替代，新型口服抗凝藥出血風險可能更低。
另外還有一點想提醒各位老年朋友，選擇抗凝藥之前一定要注意腎功能情況，因為新型口服抗凝藥都或多或少需要通過腎臟代謝。腎臟功能會隨著年齡逐漸下降，老年人即便肌酐水平在參考值範圍（即通常所說的“正常範圍”）內也可能存在腎功能不全。評估腎臟功能更為準確的指標是肌酐清除率，是根據年齡、體重、性別及肌酐水平計算出來的，所以在應用抗凝藥之前一定要諮詢醫生。
（文中部分圖片來自於網絡）
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