隨著人們的生活水平越來越好，隨之而來也帶來了一些“富貴病”，高血脂就是其中一種，高血脂顧名思義就是血液中的脂肪含量過高。這種富貴病嚴重危害著人類的健康，比如冠心病，腦血管意外以及全身動脈粥樣硬化等，這些疾病長期佔據人類死亡疾病的前列。
病例
女，40歲，某傢俱公司經理。間斷胸悶，胸痛8年，加重7小時。
6年前該患者進行造影複查，LAD，D1原支架內未見狹窄；LCX近中段狹窄>95%，前向血流TIMI2級；RCA近段，中段呈串珠樣長病變，狹窄75%，遠端支架未見狹窄。於LCX由遠及近置入支架兩枚。3年前常規復查冠脈造影未見明顯異常。7h前患者休息狀體下再發胸骨後疼痛，呈緊縮樣，伴胸悶和咽部緊縮感；持續30分鐘左右自行緩解。3小時前上述症狀再發，持續20分鐘左右，就診於我院門診，心電圖提示v4-6導聯ST段下斜型壓低，以ACS急診入院。
進一步總結該病人特點為：1、既往史高脂血症病史8年，控制欠佳；2、個人史，無特殊病史；3、婚育史：24歲結婚，配偶及子女均體健；4、家族史：母親及舅舅有冠心病史，發病年齡不詳。
對該病人進行體格檢查：生命體徵 P 80次/分，BP 124/80mmHg，體重58kg，BMI為22.7kg/m2。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，肝頸靜脈迴流徵陰性，雙下肢無水腫。心電圖提示II，III，avF，V4-V6 ST下斜型壓低0.2-0.3mv，I，aVL T波倒置。因此，初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定心絞痛以及高脂血症並動脈粥樣硬化。
進一步進行，患者入院化驗檢查結果，血糖4.46mmol/L，Hs-CRP為1.4mg/L，血脂正常。超聲心動圖也並沒有提示室壁運動異常。冠狀動脈造影提示LAD近段原支架內狹窄75%-90%，可疑血栓，TIMI3級；LCX中段散在斑塊TIMI3級；RCA近段狹窄75%-90%，可疑血栓，遠端原支架內未見再狹窄，TIMI2-3級。那麼，是否應該考慮超晚期支架內血栓形成？
接下來細細分析一下我們的質疑：
1，支架內再狹窄或血栓形成的原因？
經過檢查沒有明顯的心臟以外的因素，凝血系統異常，阿斯匹林或氯吡格雷抵抗。血栓彈力圖-高嶺山檢查，結果顯示凝血功能未見異常，肝素未起效。血小板圖顯示ADP抑制率為79%，AA抑制率為100%。
3，患者為青年女性，冠脈病變嚴重原因是什麼？遺傳因素？環境因素？
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三步走確定血脂高不高
血脂不像血壓，沒有嚴格的正常值界限。同樣的血脂水平，對於張三屬於正常，對李四就不正常。血脂正常值不根據化驗單上的箭頭和參考值範圍。根據心血管風險評估出來的，年齡不同，性別不同，所患疾病不同，合併危險因素不同，正常值水平也不同。另外，是否用藥取決你的血脂水平是否超出了適合你自己個體特徵的“正常值”水平。
第一步：評估個體ASCVD處在第幾層
第二步：確定特定個體的血脂正常值
圖：2017年中國血脂指南：ASCVD發病危險分層
下列任意條件者不需要按危險因素進行ASCVD危險分層直接列為極高危或高危人群：極高危患者是已經患有ASCVD，急性冠狀動脈綜合徵，穩定性冠心病，血運重建術後，缺血性心肌病，缺血性卒中，短暫性腦缺血發作，外周動脈粥樣硬化病等。高危則符合以下任意條件者：1、LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；2、糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲。此外，其他個體應評估未來10年間ASCVD總體發病危險。以下為ASCVD的10年發病危險分層。
圖：血清膽固醇水平分層
10年ASCVD發病危險為中危且年齡小於55歲者進一步評估餘生危險，以便識別出中青年餘生ASCVD危險為高危個體對包括血脂在內的危險因素進行早期干預。
ASCVD的10年發病危險為中危且年齡小於55歲者具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為高危：1、收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg；2、非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；3、HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）；4、BMI≥28kg/m2；5、吸菸
確定干預的首要靶標
確定降脂目標值
2016年中國血脂指南指出，在極高危患者中，LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。對於高危患者，LDL-C<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L。對於中危/低危患者，LDL-C<3.4mmol/L，非HDL-C<4.1mmol/L。
2016年JAMA的一項薈萃分析，該研究檢索MEDLINE和EMBASE數據庫（1966-2016），入組49項研究的312175例對象，共發生39645例主要心血管事件。首要終點為主要心血管事件的相對風險（RR）與LDL-C水平下降絕對值的相關性。主要冠脈事件5年累積發生率與LDL-C水平的相關性。研究結果顯示，不管是一級預防還是二級預防，LDL-C每降低1mmol/L，事件發生率都會降低。而且LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件風險降低23%。因此，LDL-C降幅決定了遠期臨床獲益程度。
降脂藥物的選擇？
對於降脂藥到底該不該用，既要考慮藥品有效性，也要考慮藥品安全性，堅持定期檢測，儘早發現藥品不良反應。而且，降脂藥不能停，停藥後會加重動脈粥樣硬化，ASCVD風險升高，誘發板塊破裂，引發急性事件。
綜上所述，血脂遠非化驗單上的箭頭那麼簡單，吃不吃降脂藥，吃什麼降脂藥，吃多大劑量的降脂藥，需要很深的醫學基礎理論知識和臨床實踐做鋪墊。根據個體化目標值，找到合適的用藥劑量。
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