主訴

自幼雙下肢內翻畸形，漸進性加重。

現病史

（1）2年前無明顯誘因開始間斷出現左膝關節疼痛，行走明顯，多為隱痛及鈍痛，久站後加重，伴有關節腫脹不適，休息後症狀緩解。

​

體格檢查

（1）雙下肢肌力及肌張力正常，雙側拇背伸肌力V級。

（2）右膝輕度內翻畸形，活動度正常。

（3）左膝明顯內翻畸形，屈曲攣縮約5°。左側股四頭肌萎縮，左膝髕骨研磨試驗（+），髕骨無半脫位，浮髕試驗（+），過屈痛（+），內側關節間隙壓痛（+），麥氏徵（+）。側方應力試驗（-），前後抽屜試驗（-），膕窩未及腫物。ROM：右膝130°—0°—0°，左膝120°—5°—0°。

（4）KSS評分 右膝75分；左膝 22；KSS功能評分 70。

大體外觀

大體外觀

大體外觀

輔助檢查

負重位X線片

下肢全長X片

MRI

診斷

（1）雙下肢內翻畸形

（2）左膝關節嚴重內翻畸形

（3）左膝內側關節間室骨性關節炎

（4）左膝內側半月板損傷

（1）關節鏡手術：

（2）關節探查，內側半月板修整。

（3）脛骨高位截骨：

（4）內側開放性截骨，約17°（17mm）；TomoFix 鋼板固定；腓骨截骨，植骨填充截骨間隙。

選擇關節鏡手術的原因

（1）患者年輕

（2）MRI提示內側半月板撕裂伴外突

（3）患者要求

（4）觀察確認外側間室軟骨和髕股關節軟骨情況，可同時處理關節內伴隨病變。

選擇脛骨高位截骨的原因

（1）患者年輕，農民，仍需要從事中重度的體力勞動。

選擇腓骨截骨植骨的原因

（1）患者內翻較重，需矯正約17度，截骨間隙約17mm，需植骨

（2）矯形角度較大，開口大，需要植骨可能大

（3）與取髂骨植骨相比，患者更容易接受取腓骨植骨

（4）腓骨截骨有助於改善疼痛？

手術過程——關節鏡手術

依次為：

髕股關節軟骨輕度退變損傷 → 內側半月板撕裂 → 內側半月板損傷已修整 → 內側脛骨平臺負重區中央軟骨全層剝脫 → 前後交叉韌帶正常 → 外側半月板小型撕裂 → 外側間室軟骨基本正常。

手術切口

（1）常規關節鏡前下內外側入路

關節線下方約1cm，弧向脛骨結節旁1cm，向下方延伸至最遠釘孔。

（2）切開淺筋膜

切開內側副韌帶淺層，骨膜下分離，向脛骨後方插入鈍Homman鉤。髕腱止點切開小口，足夠深入鈍Homman鉤保護髕腱即可。

截骨手術技術

（1）觸及關節線高度，向下保留足夠TomoFix鋼板近端釘孔的距離，斜向腓骨頭尖端方向鑽入克氏針。第一枚克氏針儘量靠後，第二枚平行於第一枚間距約為鋸片寬度。

（2）擺鋸沿克氏針方向截骨，後方注意不要損傷後方軟組織，前方止於距離脛骨結節約1.5cm。110度斜向截開脛骨結節，鈍頭Homman保護髕腱。

（3）截骨完成後逐個打入扁平鑿子，撬開截骨間隙，一共有四個扁平鑿子，全部插入後取出。插入撐開器，用改錐緩慢撐開到設計角度。

（4）用力線杆和C臂透視確認力線矯正達到預期目標。

（5）置入後方撐開器，放入鋼板，擰入螺釘並鎖定，完成固定。

（6）取腓骨植骨

（3）某些情況具有爭議。

人工膝關節置換術（TKR）

（2）適用於老年患者，對於活動量大、年輕患者並不推薦。

關節鏡手術

優點：

（1）微創，可直觀地觀察關節軟骨狀況，評估交叉韌帶的完整性，同時處理關節內其他病變。

無法矯正力線，無法從真正意義上改變骨性關節炎的病程。

可有效地處理遊離體、半月板損傷所引起的症狀。

膝關節單髁置換（UKA）

（1）優點：與TKR相比切除骨質少，植入物少，手術創傷小，時間短，併發症少、術後恢復快。

（2）適應症：膝關節單間室間隙破壞，無對側室和髕股關節軟骨破壞；膝內翻小於15°；韌帶結構完整；非炎症性關節炎；年齡在55歲以上，經常處於坐位或從事輕體力活動，對術後功能要求不高的患者。

（3）禁忌症：不適用於炎症性關節炎；關節內存在感染；兩個以上關節間室同時受累；嚴重畸形或關節不穩定。

膝關節周圍截骨術

（1）一度被“遺忘”的手術

（2）確定為單間室軟骨損傷引發的疼痛，且存在下肢機械對線不良的年輕患者，通過膝關節周圍截骨矯正力線，已被證實可以減輕疼痛，並減緩骨性關節炎的發展

（3）選擇正確的適應症是決定術後療效的關鍵因素

脛骨高位截骨術（HTO）

（1）適應症主要為活動量大的、膝關節內翻畸形、內側間室存在有症狀的骨性關節

（2）其它適應證還包括存留軟骨修復區的減重；為了改變矢狀位傾斜角以克服交叉韌帶功能不全（伴隨或不伴隨韌帶重建）

（3）禁忌症包括嚴重的外側或髕股間室關節軟骨損壞；三間室關節病；膝關節活動範圍<120°；屈曲攣縮>50°；感染性關節炎；年齡超過65歲

截骨技術的比較

（1）外側閉口截骨：

1. + 穩定，短期內可負重
2. + 癒合快，不癒合或畸形癒合率低
3. + 增加脛骨傾斜角及發生高位髕骨的風險低。
4. - 需行腓骨截骨，神經損傷，需要暴露神經
5. -骨量丟失，一旦楔形骨塊被去除無法再改良矯正
6. 若後期行全膝關節置換術將受影響

（2）內側開口截骨：

1. + 術中調整靈活
2. + 無需腓骨截骨，可避免相關的腓神經暴露風險及脛腓關節關係紊亂
3. + 髕股關節功能不受影響
4. - 不穩定
5. 有脛骨後傾的傾向
6. 不癒合率更高

HTO vs. 單髁膝關節置換（UKA）

（1）兩者的適應症存在重疊和爭議

（2）HTO和UKA的臨床效果相當

（3）Broughton等人的一項回顧性研究顯示UKA獲得良好臨床結果的概率有76%，而HTO只有43%。

（4）Dettoni等人的另一項研究顯示，開口-楔形HTO和UKA的臨床效果及影像結果都相似。

（5）Spahn等人的Meta分析中發現，9-12年的隨訪結果，HTO生存率84.4%，UKA生存率86.9%，兩者在臨床結果相當，併發症發生率無差異.。

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