如今生活好了，街上的瘦子少，胖子多，要想在街上找見個瘦骨嶙峋的瘦子，有點小難度，胖子卻是滿大街。人如此，心電圖其實也是這樣，抓耳撓腮滴找了半天，發現能稱得上瘦子的心電圖不多，但是胖胖的心電圖卻是一大把。
說到胖瘦，其實就是心電圖各個波形的時限問題，下面圖1是一份正常心電圖，P波時限<0.12s，QRS波群在0.06s-0.10s之間，最長也是<0.11s，也就是正常的P波和QRS波群的時間大致都是小於三小格的,而T波很少講到時限問題，這裡略過不談。
圖1 正常心電圖
一、胖P波
1.左房肥大：左房肥大所致的胖P波臨床上又稱二尖瓣P波，由於P波是心房除極波，起源於右心房上部的竇房結，心房除極波從竇房結向下激動心室，向左逐步激動左心房，當左心房變得肥大時，來自竇房結的除極電流就需要經過更長的路才能完成除極，走更長的路當然需要更長的時間，P波當然就變胖了。心電圖上表現為P波增寬，時限≥0.12s，形態上為雙峰有切跡，兩峰間距≥0.04s，以反應左心房除極的Ⅰ、Ⅱ和aVL導聯最明顯。當然並不是所有的P波變胖都提示左房肥大，有時候房內阻滯的心電圖表現與左房肥大的心電圖表現類似，單純依靠體表心電圖鑑別困難，需要結合食道心電圖檢測房內束支傳導情況方可鑑別。
圖2 左房肥大
2.雙房肥大：雙心房肥大所致的“胖”P波其實也是由於左房肥大所致，因為右房肥大導致的是P波變高，也就是振幅增大，因而雙心房肥大的心電圖表現是P波變胖變高，時限≥0.12s，振幅≥0.25mv。
圖3 雙房肥大
二、“胖”QRS波群
1.室性早搏：心室異位激動點產生的激動早於正常竇房結的激動，導致心室被提前激動，關於室性早搏記住兩點：一記住它是源於心室，二記住它是提早的，早於竇房結，早於房室交界區及其以上的任何部位，否則就不是室性早搏了。由於心室肌較一般心房肌厚，且源於心室的異位激動點沒有竇房結、結間束、房室結、束支這樣專門的傳導通路，因此異位心室激動所產生的QRS波群多是寬大畸形的，成了胖胖的QRS波群，當然室性早搏還分單源性或多源性，單發、偶發、頻發，以及嚴重的R-on-T現象，這裡咱不做深入分析。心電圖上表現為：提前出現的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12s，其前無相關P波出現，T波方向多與主波方向相反，如其前後兩個正常的P波間距等於正常PP間期的二倍就是完全性代償間歇。
圖4 室性早搏
2.室性逸搏：逸搏是有房性、房室交界性和室性的，臨床上只有室性逸搏的QRS波群百分百是寬大畸形的，這裡既然講的是胖QRS波，所以略去房性逸搏和房室交界性逸搏。但無論是何種逸搏，識別逸搏的關鍵在“逸”字，即竇房結休息（停搏）或幹不動（傳導阻滯）了，房室結及以上也都想休息或幹不動了，所以會出現一個相對較長的間歇，但心臟是不可能永遠休息的，所以心室異位激動點被迫自己激動自己幹活，逸搏因此而形成。
圖5 室性逸搏
3.高血鉀：人體體液中的鉀離子濃度與心肌應激性呈負相關，血中鉀離子濃度增高可抑制心肌細胞電活動，血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄，QT間期縮短。血鉀>6.5mmol/L時，QRS波群增寬，PR間期與QT間期延長，ST段壓低。血鉀在7.0－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波進一步變寬，形成竇室傳導心律。血鉀進一步升高，ST段與T波融合，T波增寬與QRS波群形成正弦波，如不能及糾正將進一步發展為室顫等惡性心律失常。
圖6 心電圖隨血鉀水平變化趨勢圖
圖7 血鉀8.5mmol/L時的心電圖表現為竇室傳導心律
4.束支傳導阻滯：如圖8所示，竇房結髮出的激動經結間束下傳至房室結，然後沿房室束進入心室後，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左後分支和中隔支。右束支對應V1、V2、aVR、Ⅲ導聯，左束支對應V5、V6、Ⅰ、Ⅱ導聯，左右束支對應導聯大致可理解為是相反的。這裡講到的束支傳導阻滯就是指希氏束以下的束支。臨床上束支傳導阻滯都會在一定程度上導致QRS波群延長，因此將QRS波群時限≥0.12s，稱為完全性束支傳導阻滯，否則就是不完全束支傳導阻滯。
圖8 束支傳導及導聯對應位置圖
A、右束支傳導阻滯：當右束支發生傳導阻滯時，源於室間隔的除極波將通過室間隔心肌從左向右進行傳導，激動下行浦肯野纖維進而完成右心室除極，由於除極波通過心肌較正常傳導通路慢，QRS波群時限0.16s左右，導致右束支對應V1和V2導聯QRS波群形態呈現rsR’和“M”樣改變，aVR導聯呈QR型，而相反的V5、V6導聯出現大S波，特別是胸導聯V1、V2為“M”型，V5、V6導S波增寬。
圖9 完全右束支傳導阻滯
B、左束支傳導阻滯：如圖10所示，完全性右束支傳導阻滯時，QRS波群時限≥0.12s，QRS波群形態上在aVR、V1和V2導聯呈現QS型波，V5、V6導聯R波增寬有切跡，形似“M”。比較左右束支傳導阻滯不難發現，兩者在心電圖形態上呈現出相反的表現，特別是胸導聯上，左束支傳導阻滯時V5、V6導聯為“M”型，V1、V2為S波增寬。
圖10 完全左束支傳導阻滯
C、左前分支傳導阻滯：從圖8可以看出左前分支對應I、aVL導聯，因此其心電圖表現為I、aVL導聯呈qR型，且aVL導聯的R波振幅大於I導聯的R波振幅，與其相反的II、Ⅲ、aVF導聯QRS波呈rS型。此外特徵就是心電軸明顯左偏，範圍在-30°到-90°之間，超過-45°者更具診斷價值。由於該支阻滯後常常依舊由其他支傳導系統擴布，因此QRS波的時限無明顯增寬（<0.12s）。
圖11 左前分支傳導阻滯
D、左後分支傳導阻滯：從圖8可以看出左後分支對應Ⅲ和aVF導聯，因此其心電圖表現為Ⅲ和aVF導聯呈qR型，且Ⅲ導聯的R波振幅高於aVF導聯的。而與其相反的I和aVL導聯呈rS型。心電軸明顯右偏，達90°到120°，尤以超過110°為最可靠；QRS波的時限正常或稍增寬(<0.12s)。是不是有種和左前分支導聯完全相反的感覺，就是這樣的。
圖12 左後分支傳導阻滯
試試回顧一下束支傳導阻滯，第一點：左右束支傳導阻滯就看胸導聯就成了，左前分支和左後分支的傳導阻滯只要看肢體導聯就成了。第二點：左右束支傳導阻滯、左前後分支傳導阻滯是不是就和他們的名字一樣是左右前後相反的。左右看一 二、五 六，前後找I L、Ⅲ F。
5.預激綜合徵：只因QRS波群前面多了個預激波，又名Δ波，導致心電圖上的QRS波群看上去胖了一截，具體的心電圖表現就是PR間期縮短<0.12s，QRS波群時限≥0.12s，QRS波群前有一斜坡狀Δ波，Δ波隨R波方向而改變，以確定具體屬於哪一種預激綜合徵，臨床主要看胸導聯，隨R波一起向上的就是A型預激綜合徵，V1向下的就是B型預激綜合徵，V6向下的就是C型預激綜合徵。
圖13 A型預激綜合徵
最後提醒一點的是這些胖子們可都不老實，經常結夥辦事，比如房性早搏伴室內差異傳導阻滯該是怎樣的波形特點？有時也會和瘦子混在一起，如室上性早搏伴左束支傳導阻滯又是怎樣的呢？俺就不給你附圖了，不會思考的小弟，是當不上大哥的。
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