本文為《三聯生活週刊》公眾號“土摩托看世界”專欄文章，原刊於2015年8月10日。
熟悉國內藥品市場的人都知道，外國新藥的進口速度特別慢，業內稱其為“藥滯”。這個現象不是中國獨有的，大部分國家的藥品都屬於被管制的商品，不是隨便就能進口的，但中國在這方面的問題特別突出，值得拿出來討論。
“進口”和“國產”曾經是中國人形容商品質量的最常用的兩個詞，改革開放前“進口”這個詞經常和“權力”或者“地位”聯繫在一起，普通人是買不到進口商品的，有錢也不行。改革開放後情況發生了很大變化，世界上絕大部分創新產品，尤其是實體商品（書籍電影這些意識形態產品除外），只要不違反中國法律，均可以在第一時間自由地進入中國市場，只是在部分領域有配額和關稅等方面的限制而已。也就是說，改革開放後進口商品和權力之間的聯繫不大了，轉而被貼上了財富的標籤（因為進口的一般都比較貴）。
只有藥品是個例外。
藥這個商品有特殊性，對於很多疑難雜症來說，往往只有一種特效藥，缺乏替代品。另外，對於病人來說時間就是生命，藥滯就意味著很多生命的無謂喪失。
為什麼中國會有藥滯呢？
首先，中國的高幹醫院是沒有藥滯問題的，因為高幹病房用藥是有特殊通道的，可以直接從國外進口最新的藥，不用事先經過中國藥監局的批文。也就是說，在改革開放這麼多年後的今天，在幾乎所有的進口商品都失去了權力的標籤，只和貧富掛鉤之後，進口藥仍然和權力有著緊密的聯繫，某種程度上成了權力的象徵。
其次，在通常情況下，如果一種外國商品被限制進口，主要的目的是為了保護國內的相關產業，也就是為了保GDP。但藥是一種很特殊的商品，起碼在公開場合，無論是政府還是老百姓都承認，患者的生存權和治療權是一種最基本的倫理權利，不能用GDP來衡量，所以這個理由起碼在紙面上是不被承認的。
所以，問題就出在了“藥”字上。
討論藥，必須分古代和現代。古代的藥沒有快慢一說，因為無需政府批准，屬於市場調節。在古代的中國，江湖郎中配一味中藥，治好病皆大歡喜，藥方流傳百世。治不好，輕則沒有報酬，重則被家屬痛毆，這味藥就失傳了。為什麼是這樣呢？因為古代醫生看病屬於個人行為，是一對一的，政府很難插手。
現代製藥業就不同了，往往是一家大藥廠生產一種藥給成千上萬人吃，藥變成了一個大眾商品，這時候政府就有責任管一管了。世界上最早建立完備的藥品監管機制的是美國，美國的製藥業也是在經歷了很多曲折之後，才由“食品藥品管理局”（FDA）在1962年通過了一個《藥品修正案》，現代製藥業這才終於定型了，由此可見所謂“西藥”的歷史其實是很短的，至今才不過50多年，
根據修正案的規定，一種新藥的研發必須經過下列幾個步驟。第一是前期的藥理毒理等基礎研究，主要在實驗室裡進行，以動物為實驗對象。接下來就進入臨床試驗階段，以人體為試驗對象。這一階段又可以分成3期，I期臨床是藥物的代謝動力學研究，同時研究藥物的耐受安全性，因此這個階段也是相對較為危險的，技術含量非常高。這個階段不涉及療效。常常看到有些野雞公司聲稱自己的藥在美國做I期臨床，試圖以此來證明自己獲得了美國的認可，其實這都是騙小孩的，幾乎毫無意義。II期臨床主要是看有沒有初步療效，並摸索合適的劑量。這個階段也和真實療效關係不大，同樣經常被野雞公司用來欺騙中國消費者，大家一定要提高警惕。
確定了適應症和劑量之後才可以開始進行III期臨床，也就是大規模人體臨床試驗，看看這個療效是否是真實可信的。III期臨床試驗必須在雙盲對照的條件下進行，為的是避免安慰劑效應和人為干擾，這也是西藥和中藥最大的區別所在。目前的中藥製劑沒有一個能通過這個最高標準，所以美國FDA沒有批准過任何一種中藥，沒有任何一種中藥進入了美國的正規醫療體系。中國的醫藥市場則是兩種標準並行，既有經過最高標準驗證的西藥，也有標準模糊，甚至沒有標準的中藥，兩者分享同一個藥品市場，在同一個醫保籃子裡面爭食，實在是一件相當奇怪的事情。
上述這套臨床試驗程序首先是在西方國家建立起來的，而亞洲最早引進這套程序的是日本。過去的日本人一直認為自己是天照大神的子孫，體質上和西方人不一樣，所以西方人研製出來的藥物不一定適合日本人。現在看來日本人當初這麼想情有可原，因為日本是最早西化的非歐國家，在此之前沒有這方面的研究數據，他們有這樣的擔心是可以理解的，而且這種擔心和民族主義沒有關係，而是完全出於科學的考慮。日本人確實想弄清兩個技術問題：第一，歐美人使用的劑量是否真的適合體型較小的亞洲人？第二，基於白種人的藥物動力學和毒理數據是否可以沿用到日本人身上？但是，經過這麼多年的不斷髮展，新藥的臨床試驗範圍越來越大，不同人種的數據積累得越來越多，科學家們發現人種間的差異遠沒有想象的那麼大，而且也找到了針對不同體型不同人種的用藥規律，這種擔心就顯得沒有必要了。再加上日本自己的藥企也在搞研發，也需要和西方國家接軌，所以日本人為進口藥設立的壁壘逐漸被消除了。
但是，大家想想看，一個日本都已經這麼麻煩了，如果每個國家都有自己的一套標準和法規，那麼一家藥廠如果想出口藥的話，必須每個國家都走一遍程序，那麻煩就太大了。於是，美國、歐盟和日本於1990年在布魯塞爾啟動了“人用藥品註冊技術規定國際協調會議”（簡稱ICH），試圖通過協調，為藥品研發和審批上市制定一個統一的國際性指導標準，以便更好地共享資源，減少不必要的浪費，加快新藥在世界範圍內的開發使用。
這個ICH得到了全世界大多數國家的認同，尤其是那些小國家，自認自己沒有研發能力，所以就按照歐盟和日本製定的規則來就行了。中國臺灣和香港都是這種思路。但是，中國大陸是少有的例外。中國至今仍未加入ICH，所以中國的新藥評審制度和國際不接軌，國外新藥進入中國市場必須在中國重新開展臨床試驗。
這就是藥滯現象最根本的原因。
中國為什麼要另行一套呢？官方給出的正式理由是中國人和老外體質不一樣，可是前面說了，這個理由是非常牽強的。再說了，歐美各國也不都是白人，美國有很多亞裔非裔人，但美國市場上絕大多數藥也是一視同仁的，很少有區別對待的情況發生。
我們再來看看具體實施的情況。中國倒沒要求進口藥從I期臨床開始做，只要求從III期開始就行了，專門有個詞形容這種臨床試驗，叫做“註冊臨床”，也就是說這個臨床試驗是專門為在中國註冊（最終的目的當然是上市銷售）而做的。一般情況做註冊臨床至少需要兩年的時間，所以理論上說中國的藥滯至少兩年。如果僅僅是兩年的話也許還可以忍受，但實際上遠不止兩年，因為在中國申請做臨床試驗也需要時間，中國的藥監部門在這個環節還要審一次，目前這個階段平均需要12-24個月才能批下來。
國外是怎麼做的呢？美國採用的是備案制，比如一家美國藥廠要想做臨床，只要在FDA備個案就可以開始了。歐盟雖然需要申請，但一般兩個月左右就能批下來。人家的理念是這樣的：做不做臨床應該是製藥廠的事情。做臨床是很費錢的，不是想做就做的，所以製藥廠在決定上馬之前肯定經過了仔細的考量，不會拿自己的錢瞎胡鬧，所以人家的FDA在這個環節基本上不管，最後批不批才需要FDA出馬。
一句話：人家是寬進嚴出，中國是嚴進寬出。這種差別在很多領域都是如此，大家可以好好想想其背後的邏輯，特別有意思。
事情到此仍未結束。臨床試驗完成後，藥監部門還要審查試驗結果，這也需要時間，按照目前的速度，平均需要20個月才能走完這套程序，完成藥品註冊，拿到進口許可。之後還要經過進口報關、藥品檢驗、藥廠報價、招標採購等環節，平均還得需要7個月時間才能進入醫院。另外，處方藥和其他商品不一樣，消費者（病人）不能直接去醫院採購，需要由醫生開處方，而醫生對於一種新藥往往需要一段時間的學習和適應過程，因此目前進口新藥在中國上市3年後才能在三甲醫院達到50%的普及率，其他醫院甚至更慢。這樣算下來，一種新藥從開始申請到最終被中國患者吃到平均需要5年的時間，這指的是自費藥。如果再算上納入醫保目錄所需時間的話，平均需要等6-8年。
那麼，如果中國這套程序暫時無法取消的話，能否加快臨床試驗的申請速度和審批速度呢？答案是：很難。主要原因就是人手不夠。中國與藥品食品管理相關的公務和事業人員加起來總數高達20萬人，比全球其他國家的食品藥品監管機構的總人數加起來還要多，但大多數人都在忙著打假，業務水平很低，真正負責新藥註冊的機構是食藥監局下屬的藥品審評中心（CDE），這個機構的正規編制只有120人，很多年都沒有變過。這120人還包括管理層的官員，負責審藥的其實只有70多人，還要分中藥西藥，以及毒理病理和臨床等等，真正負責審國外一類新藥的人就沒幾個了，每個評審員每年都要負責評審幾十個藥，所以很多人都在超負荷地工作，甚至跨行業審藥，邊審邊學，速度自然快不起來。
對比一下國外，差距就更明顯了。美國FDA光是負責新藥評審的人員就高達4000多人，歐盟負責審藥的核心機構也有500多名僱員，此外歐盟各個成員國也可以提供技術支持，整個歐洲加起來一共有3000多名新藥評審專家。日本過去僅有100多名評審員，近年來迅速擴張到了600多人，就連中國的臺灣省也有200多人專門負責審藥！換句話說，堂堂中國大陸在審藥的能力方面竟然連一個小小的臺灣島都比不過。
不光人手不夠，評審員的素質也存在問題，中國的特殊體制導致評審員工資非常低，真正懂行的都被製藥公司挖走了，我採訪過的藥企都在抱怨，現在是學生在審老師。審批過程有沒有腐敗的可能呢？理論上當然存在，但因為鄭筱萸事件，我採訪過大多數人都認為現在藥監局在這方面還是很不錯的，絕大部分人確實不敢腐敗，起碼不敢做的太明顯。還有，中國的評審員是要對自己批准的新藥負全責的，所以都是寧可不批也決不能批錯。國外則是有一套流程的，評審員只要按照這個流程走，即使出了問題往往也賴不到評審員頭上。
再來看看外企。中國市場大，外企也眼饞，所以他們也在想辦法減少藥滯，其中一個重要的辦法就是從新藥研發階段開始就讓中國參與進來，加入國際多中心臨床試驗。顧名思義，這就是把臨床試驗的範圍擴大到全球，在多個國家招募合適的病人一起參與，同步研發，這樣做既增加了試驗結果的可信度，又更容易尋找到合適的病例，還便於在各個國家申請上市許可，可謂一箭三雕。
這個方法在其他國家都運行得比較順利，但在中國卻遇到了麻煩。一些官員指責外國藥企之所以這麼做是為了走捷徑，逃避為了新藥註冊而進行的臨床試驗，所以為藥企設置了很多障礙，大大延長了審批時間，導致不少跨國藥企實在等不及了，最後只能放棄中國市場。人家不可能專門為了等中國而影響全球戰略，而單獨在中國做幾百例又費錢又沒有必要。
雪上加霜的是，不少喜歡標榜自己代表民意的媒體順應了這一思路，指責外國藥企拿中國人當小白鼠，引起了一些民眾的不滿。其實我們現在吃到的西藥絕大部分都是外國人先當的小白鼠，或者說歐美的志願者為全世界當了小白鼠，中國人實際上是佔了人家的便宜。這個思路就是典型的民族主義在作怪，一幫民族主義者在很多事情上都是顛倒黑白，最終的結果是害了這個國家。
我這麼說是有原因的，這個國際多中心臨床試驗對於培養中國的藥品研發人員是大有好處的。我們不是說要大力發展民族企業嗎？但藥這玩意你得遵守國際慣例，否則人家是不帶你玩的，這個國際慣例可不是那麼好遵守的，做臨床試驗是個高技術含量的活。據我所知，現在國內有資質開發新藥的國企當中絕大部分技術負責人幾乎都是通過加入國際多中心臨床試驗，在實踐中學出來的。中國藥監局在這件事上設置障礙，無論從哪個方面講都說不過去。
前面說了很多藥滯的表面原因，最後我來總結一下背後真正的原因在哪裡。我把原因分成了3個檔次。第一個層次是不少官員認為進口藥價格太貴，會對醫保造成衝擊，與此同時他們又認為中國的藥已經夠用了，先讓老外去試新藥，確定好用了我們再引進不遲。這兩個假設都有問題。首先進口藥確實貴，如果擠佔了醫保確實不太公平。但是目前新的進口藥，尤其是治療癌症的，沒有一個在醫保目錄裡，中國政府完全可以在制定目錄的時候管一道，不讓新藥進醫保就完了。第二，中國現有的藥夠不夠用，最好由醫生說了算，現在是政府官員替醫生和患者做決定，不合理。
第二個層次就是一部分官員科學素養差，不相信跨國藥企，不相信國際標準是最好的。這一點毫不奇怪，中國中西醫並行，中藥和西藥在一個醫保籃子裡爭食，雙方有矛盾是必然的。有相當多的中國官員還在迷信中醫呢，能讓一部分西藥進口已經算是開恩了。這個我就不多說了，總之中國科普的路還很長，而且我特別不希望看到科學和政治，或者民族主義什麼的混在一起，但現實就是這樣，中國的科學不純粹，混雜了太多的東西。
第三個層次就是中國的政府、企業和消費者三者的關係沒有理順。正常情況下，一個政府最應該關心的是儘可能地滿足藥物的可及性，這包括3個方面，即創新藥物的及早獲得性，也就是減少藥滯時間；藥品的可支付性，也就是降低藥價；以及藥品的可供應性，也就是不能斷貨。除此之外的事情，應該交給醫生和患者，讓老百姓自己做決定。但是中國政府把自己看成是全職政府，老百姓的衣食父母，很多本來應該由市場負責的事情也攬到自己身上，大包大攬的同時就必須承擔所有的風險，這就意味著官員們必須格外小心，特別害怕失敗。具體表現就是中國藥監繫統的問責制度和國外不一樣，美國的問責制度比較成熟，民眾的教育程度也比較好，對新藥的利弊有正確的認知，再加上人家的FDA已有近百年的歷史，什麼事情都經歷過，不會輕易地大驚小怪。中國則不一樣，出了任何事情，不管真正的原因是什麼，大家都會怪政府監管不力。
類似的事情在其他領域都有，只是在醫藥領域表現得比較充分，這不全是政府的責任，消費者也有一定的責任。如果大家都把政府當做全職政府來看，無論什麼事情都去向政府伸手要，那你就得承擔被政府管理一切的風險，即使這種管理有時候很糟糕，你也沒辦法，也得承受。
（圖片來自攝圖網）
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