頭暈/眩暈是神經科門診患者非常常見的主訴，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量患者被誤診誤治。
整理｜CC
講者｜杜志剛教授 首都醫科大學附屬北京地壇醫院
來源｜醫學界神經病學頻道
頭暈/眩暈與病因之間存在著複雜的關係（圖1.），頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性。中樞性在病因中所佔的比例不足10％，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的後循環缺血在全部頭暈/眩暈病人所佔的比例就更少，但目前在神經科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致。
圖1.頭暈/眩暈與病因之間的複雜關係
如果不想誤診誤治，作為神經科醫生，首先要記住這“5招——3不要2要”：
■不要再把病人診斷為VBI
■不要輕易把病人診斷為PCI或缺血性頭暈/眩暈
■不要把頸椎骨質增生和腔隙性腦梗死與頭暈/眩暈生拉硬扯到一起
■要慎重評估腦動脈狹窄尤其是椎和基底動脈狹窄在頭暈/眩暈病因診斷中的價值
■要認識到TCD是不能診斷腦供血不足的
為什麼是這“3不要2要”呢？本文帶你一一剖析。
1
觀念落後，概念混亂
後循環缺血（PCI）只包括後循環TIA與後循環腦梗死。號召不再使用：椎基底動脈供血不足（VBI）。VBI與PCI存在著許多不同，如圖2所示：
圖2.VBI與PCI的不同之處
2
誤用、濫用經顱多普勒超聲（TCD）
在神經科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經顱多普勒超聲（TCD），而TCD在中國所犯最嚴重的錯誤也是根據血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷。門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分是做過TCD的。
病人常常已經被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然後就會從包裡拿出TCD診斷報告，上面往往赫然寫著“椎基底動脈供血不足”，有了這樣的診斷報告不容病人不相信自己有供血不足。
那麼問題來了：TCD能診斷腦供血不足嗎？
答案是：不能！
但麻煩的是： 有很多神經科醫生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報告就認為TCD能夠診斷腦供血不足。
更嚴重的是：寫腦供血不足TCD報告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個技術員就不會這樣下診斷了。
臨床醫生常常看到的還是這樣的TCD報告：①血流速度增快提示腦動脈痙攣；②血流速度減慢提示腦供血不足。
血流速度減慢提示腦供血不足為什麼不對？這裡至少模糊了三個概念：①動脈內血流速度；②動脈內血流量；③腦血流量
圖3.
血流速度不等同於通過血管的血流量：①血流速度=單位時間內紅細胞流動的距離（cm/s）；②通過血管的血流量=單位時間內紅細胞流動的體積（ml/s）。
在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比：①血流速度快——血流量大；②血流速度慢——血流量小。
未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應血流量。
圖4.放置支架前後，血流速度與面積之間的關係完全不同
難道流過該動脈的血流量反而減少？其實，是因為通過血管的血流量不等同於腦血流量。一條動脈內的血流量不能代表供應該區域的腦血流量，腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET。動脈內的血流量下降，未必說明該動脈供應區域一定腦血流量下降（如圖5，圖6所示）。
圖5.
圖6.
3
臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關係
1
頸椎骨質增生
從外地轉來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人，頸椎-X片報告上常出現的診斷有：頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質增生等。這些病人自己都會問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”
其實，頸椎骨質增生壓迫椎動脈少見，且不是頭暈/眩暈及後循環缺血的主要原因（如圖7所示）。頸椎骨質增生與頭暈/眩暈關係不明確，起碼不是後循環缺血的病因。
圖7.
2
腔梗
在門診看頭暈/眩暈病人時還經常會遇到另一個現象，病人就診時的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦梗”或“我有腔梗”，然後就會迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎麼通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧。
一個老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸菸等危險因素中的某一項或某幾項，頭顱CT或者MRI上有幾個小的梗死灶或缺血灶並不奇怪。
腔梗的臨床表現如下，沒有一條寫著單純頭暈或眩暈！
①純運動性卒中；
②純感覺性卒中；
③共濟失調性輕偏癱；
④感覺運動性卒中；
⑤構音不全手笨拙綜合徵。
3
腦動脈狹窄
現在越來越多的醫生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那麼有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈呢？這裡很容易又會走入另一個誤區，過分依賴輔助檢查，而忽視了問診！
總結全文：看完明白為什麼是“3不要2要”了嗎？最後再重複一遍：
• 不要再把病人診斷為VBI
• 不要輕易把病人診斷為PCI或缺血性頭暈/眩暈
• 不要把頸椎骨質增生和腔隙性腦梗死與頭暈/眩暈生拉硬扯到一起
• 要慎重評估腦動脈狹窄尤其是椎和基底動脈狹窄在頭暈/眩暈病因診斷中的價值
• 要認識到TCD是不能診斷腦供血不足的
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