夏日炎炎，熱浪滾滾。走在街上，各式吊帶背心和無袖T恤成了夏裝的主力軍。但對於身上有瘢痕的人來說，每到夏天心中都會有過不去的一道坎。難道這一輩子都要被難看的瘢痕所困擾嗎？
讓人自卑的瘢痕
人類軟組織的癒合基本上是非再生性的，所有被損傷的組織都由分化較差的瘢痕組織所代替，將割裂的兩側組織連接並融合在一起。
瘢痕是傷口癒合的必然產物或必然結果。美容外科醫師在臨床工作中既要去除瘢痕，改善患者的容貌和形體，又要積極預防手術產生新的瘢痕。因此，瘢痕的防治是美容外科的重要任務。
瘢痕是在皮膚創面癒合過程中，由以瘢痕上皮與膠原纖維為主要成分的結締組織構成的表皮組織。這種瘢痕表皮與正常皮膚不同，無彈性纖維，缺乏真皮乳頭、毛囊和腺體等皮膚附件結構。
在損傷癒合過程中，適度的瘢痕形成，是機體修復的正常需要，因此把這類瘢痕稱為生理性瘢痕或正常瘢痕。這種瘢痕成熟快速、沒有收縮、寬度不增加、不高出皮膚表面、色澤正常或接近正常、沒有功能障礙。但是，瘢痕形成機制非常複雜，受著內在因素和外在因素的影響，常導致異常情況，並出現各種症狀，甚至造成外形和功能障礙，給患者帶來一定的生理和心理負擔，影響患者身體健康。這些瘢痕被統稱為病理性瘢痕。
當傷害深及皮膚網狀層時，癒合後就會伴隨不同程度的瘢痕形成。從病理學角度，皮膚瘢痕分為正常瘢痕和病理性瘢痕。前者傷口癒合良好，瘢痕既不高出皮面，也不凹陷，顏色正常或接近正常；後者主要是指增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其他各類瘢痕亦可歸入其內。
從臨床觀察，皮膚瘢痕病變具有形態多樣、大小不一、色澤不定、質地不同等特點。從發生原因分析，外傷為第一位致病原因，手術為第二位致病原因，燒傷為第三位致病原因。許多美容手術和操作都可導致不同程度的瘢痕，易於引起醫療糾紛，需引起醫師的注意和防範。
皮膚瘢痕對患者有以下幾方面的危害：即影響外觀，感覺異常；發生攣縮，造成畸形，影響功能；繼發潰瘍，發生癌變，甚者造成截肢、危及生命；造成較重的心理負擔，導致心理障礙，影響患者身心健康。
瘢痕隨著治療和時間的推移可出現以下3方面轉歸。①軟化：多數瘢痕到後期總的趨勢是瘢痕穩定、變薄和軟化，色澤變淡或呈淡褐色，外形也趨於平整，基底日漸鬆動，痛癢感減輕或消失。這一過程一般需一年至一年半的時間。②攣縮：多見於三度燒傷和其他嚴重創傷的瘢痕，或發生在關節部位的瘢痕。這類瘢痕收縮性大，導致正常組織變形，鄰近組織受牽拉，出現功能障礙，並可影響到肌肉、血管、神經等組織的發育。臨床常見的眼瞼外翻、唇外翻、頦頸粘連、爪形手、足部瘢痕攣縮畸形等屬於此類，需行手術矯正。③惡變：多見於不穩定性瘢痕，且有久經不愈的潰瘍，需警惕及時處理，以防不測。
瘢痕是怎麼形成的？
瘢痕的形成過程就是組織損傷的修復過程。皮膚或黏膜傷口的修復過程大致經過止血、炎症階段，組織形成、增生階段和組織重塑階段。在傷口癒合過程中，這些階段並非孤立，而是相互交叉重疊。
1.直接閉合性傷口一般經歷以下3個階段。①止血和炎症階段：歷時4 ～ 5天，主要為急性炎症表現，臨床可見輕度紅腫，傷口初步黏合。②增生階段：隨炎症滲出之後，逐漸出現纖維細胞和毛細血管內皮細胞的增殖。這一過程需14 ～ 21天，臨床表現為瘢痕色淡紅、稍隆起、癢痛，觸之硬韌。③塑形階段：膠原纖維不斷合成的同時，也在不斷地在分解，初期合成大於分解，21 ～ 28天以後合成代謝與分解代謝漸趨平衡，組織進入重塑。臨床表現為瘢痕色變淡、較平坦、癢痛緩解、硬韌的瘢痕變軟。
2.皮膚缺損性創口這類創口不能直接對合縫合，其癒合除同直接閉合性創口大致相同外，還包括以下3個步驟。①肉芽組織的形成：主要由成纖維細胞和毛細血管的增殖填塞傷口，為周圍新生的上皮向中心爬行覆蓋提供條件。②創口向心性的收縮：動力來自成纖維細胞及成肌纖維細胞，其持續數週及數月不等。它既是傷口癒合重要的一步，也可造成組織攣縮，導致功能障礙。③上皮再生：隨著肉芽的形成和創口向心性收縮，創緣皮膚表皮的新生上皮向創面中心推進，逐漸覆蓋肉芽組織，形成皮膚瘢痕，完成創面覆蓋。
瘢痕形成的機制
瘢痕的防治依賴瘢痕機制的闡明，雖然有關瘢痕機制的研究已取得較大進展，但尚未完全闡明。目前，對創面癒合和瘢痕機制的形成，主要認識如下。
1.止血階段當損傷血管破裂時，血液成分外溢，血小板聚集，併產生凝血。血液中的纖維蛋白、纖維粘連蛋白等提供暫時性的基質，為單核細胞、成纖維細胞、內皮細胞及表皮細胞等進入傷口提供條件。
2.炎症階段損傷激活凝血系統、激肽系統和補體系統，進而導致大量血管活性物質和趨化因子的釋放，同時刺激炎症細胞的遊走。在此階段巨噬細胞扮演著重要的角色，還有免疫細胞、肥大細胞等的參與。
3.肉芽形成階段成纖維細胞和內皮細胞移行到傷口區域，產生血管豐富的結締組織，呈現肉芽外觀。與此同時，角質形成細胞由傷口邊緣向中心生長，以新的表皮層覆蓋傷口。這其中可有①新血管形成：在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，新生的微血管過度增生。在過度增生的瘢痕組織中，可形成不同形態和大小的膠原結節。在瘢痕成熟的過程中，微血管逐漸降解、吸收，與膠原結節的形態密切相關。②基質產生：傷口由血凝塊轉變為肉芽組織的過程中，只有基質降解和合成之間達到平衡，才能取得傷口的癒合。成纖維細胞合成的膠原、纖維黏蛋白和蛋白聚糖等組成了細胞外基質。細胞外基質的降解是由巨噬細胞、肥大細胞、內皮細胞和成纖維細胞釋放的膠原酶和其他蛋白水解酶完成的。基質降解不充分或合成過度，均可導致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。③傷口收縮：在瘢痕組織形成的同時，傷口通過收縮減少表面積，成纖維細胞及肌成纖維細胞在這一過程中發揮著重要的作用。當傷口收縮停止及完全上皮化後，肌成纖維細胞表型將會消失，但在增生性瘢痕中，它們持續存在於膠原結節中，是瘢痕攣縮的重要因素。④再上皮化：傷口通過肉芽的填塞和傷口的收縮，周圍的表皮細胞向中心爬行終使傷口閉合。在這一過程中，角質形成細胞起著重要的作用。
4.重塑階段組織重塑實際上是瘢痕組織的重塑，於傷後3周開始，可持續相當一段時間。重塑活動主要包括：①膠原蛋白交聯增多，強度增加；②膠原蛋白分解形成多餘的膠原纖維；③創面豐富的毛細血管網退化；④傷口的黏蛋白和水分減少。然而，重塑過程並不是完美的，傷口中的膠原永遠也形成不了正常膠原的結構，故瘢痕強度總比不上正常皮膚強度。在這一過程中，透明質酸、蛋白聚糖和膠原都起著重要作用。
原來瘢痕分這麼多種類
瘢痕分類方法繁多，尚未統一，主要是根據瘢痕發生的原因、部位、形狀、大小、特點及組織學改變等來分類。例如，①生理性瘢痕和病理性瘢痕；②成熟瘢痕與未成熟瘢痕；③穩定性瘢痕與不穩定性瘢痕；④扁平瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕與瘢痕疙瘩， 以及碟狀、線狀、蹼狀、橋狀、贅狀、圓形、橢圓形與不規則形瘢痕；⑤攣縮性瘢痕與非攣縮性瘢痕；⑥扁平瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩與瘢痕癌；⑦疼痛性瘢痕與非疼痛性瘢痕；⑧外傷瘢痕、手術瘢痕、燒傷瘢痕、感染性瘢痕等；⑨大瘢痕與小瘢痕；⑩面部瘢痕、頸部瘢痕、手部瘢痕等。臨床上常是幾個分類方法混合應用，如右側面頰部4cm×6cm×3cm攣縮性燒傷穩定型瘢痕，伴右側眼、鼻翼及口角牽拉畸形。這一診斷反映了瘢痕的部位、大小、原因、瘢痕成熟與否及對功能的影響等。關於瘢痕的診斷，目前也還在探索階段，張宗學等提出的瘢痕診斷模式值得參考。
瘢痕的動態綜合療法
蔡景龍2002年提出了瘢痕防治動態綜合療法的思路，其核心是防治結合，預防措施寓於治療之中，要點如下：①預防瘢痕發生的第一步是控制創面感染，促進創面儘早癒合；②在創面癒合之後，瘢痕成熟之前，積極採取加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復綜合療法等預防措施，是抑制瘢痕發生的第二步；③瘢痕成熟後，視情采用瘢痕非手術療法（如激光等） 或採用皮片、皮瓣移植、磨削術、皮膚擴張術、顯微外科手術等手術方法進行治療是防治瘢痕的第三步；④各種有創面的治療，對機體來說都是一次新的創傷，應按此思路，進行動態治療，循環往復，直到滿意療效。瘢痕防治動態綜合療法與瘢痕綜合治療方法之間既有區別，又有聯繫，兩者不可分割。瘢痕綜合治療方法是瘢痕防治動態綜合療法的基礎，而後者又是前者的應用和提高，為瘢痕的防治提供了一個新的思路和一個新的治療策略。
本文摘編自牟北平，查元坤，薛瑞主編《美容外科學專業知識解讀》上篇09部分內容，略有刪減改動。
《美容外科學專業知識解讀》
主編：牟北平，查元坤，薛瑞
北京：科學出版社，2018.7
ISBN：978-7-03-057590-6
作者結合多年臨床經驗，融會貫通地解讀美容外科相關“三基”知識，重點闡述涉及整形外科、普外科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、婦科、皮膚科等美容的基礎理論、基本知識和基本技能內容。包括自測題目、測評分析、重要知識點、易錯警示、試題體驗、特別是填圖學習，更有直觀的解剖位置，形象的手術操作部位介紹，同時還有英漢詞彙及索引等，涵蓋了美容外科專業所有核心知識考點，為執業醫師考試、臨床醫師晉升考核、醫院招聘提供參考依據。
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