本文講述了黃煌在診病過程的五點思考，相信當你讀後一定深有啟發，也希望本文附加的《黃煌經方三字經》，能夠與同道共勉。
黃煌醫話五則
一、千古奇方半夏瀉心湯
遙想仲景當年，軍閥混戰，饑荒連年，百姓生活極端困苦。飲食不調，顛沛流離，驚恐不安，患有胃病的人必定很多。臨床多表現為上腹部痞痛、或食慾不振、或嘔吐腹瀉等。這就是古代所說的痞症。
張仲景經驗，凡嘔吐而腸鳴，心下痞者，都可用半夏瀉心湯。因為本方能較快地消除心下痞的症狀，所以名半夏瀉心湯。
《金匱要略》說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”《傷寒論》說：“傷寒五六日，嘔而發熱者，……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）”
這些條文，就明確地提示半夏瀉心湯可以治療消化道疾病。上嘔、中痞、下腸鳴，病變在整個胃腸道。
嘔吐是本方證的主要特徵，往往患者見飲食物無食慾，或有噁心感，甚至入口即吐，或者進食不久以後，上腹部發脹，或者消化液返流。這種飲食不下出現上反。
所謂痞，表現為上腹部不適，但按壓後並不是硬滿如石，也不是腹滿如覆瓦，相反很軟。現在許多上消化道炎症均可表現為“心下痞”。腸鳴，多伴有大便次數增加，或不成形等。
本人經驗，慢性胃炎使用半夏瀉心湯原方即有效果。如果為久治未愈，面色晦暗，舌質淡紅的胃病，可以加肉桂5克。如咽喉疼痛，胸悶明顯者，可加山梔、連翹，效果更好。糜爛性胃炎導致的出血，可加制大黃。
要用好半夏瀉心湯，還有幾點要說下：
第一，本方是胃病的專方，雖有報道用於其他系統的疾病，但一般都伴有上消化道症狀。
第二，本方證多見於體質較好的中青年人，其唇舌紅，多伴有睡眠障礙及腹瀉傾向。舌苔多見黃膩，但脈象沒有明顯特徵。
第三，本方證的病機是寒熱錯雜，中虛熱結。半夏瀉心湯為一首最具代表性的寒熱補瀉同用之方，只要是胃炎，雖舌紅不忌姜、夏，雖舌淡不避芩連。
第四，方中人參可用黨參替代。
第五，本方與黃連溫膽湯相比，後者的精神症狀更為突出，如失眠、心煩、心悸、易驚、多夢，前者則以胃腸道症狀為主。與香砂養胃丸也不同。
彼方多用於面色黃、消化不良者，而本方多用於胃中有感染者，所以柯韻伯說“凡嘔家夾熱者，不利於香砂橘半，服此方而晏如”（《傷寒附翼太陽方總論》）。夾熱，是特徵。
第六，服用本方有效以後，需要小劑量守方常服，療程常在3個月以上。即使停藥以後，可常常食用生薑紅棗湯。
二、柳暗花明又一村
H女士，40多歲，以經常咳嗽感冒來求方。她中等身材，明亮的大眼睛並不見焦灼的神情，膚白卻略顯憔悴，散在的痤瘡和黃褐斑，頭髮雖未白卻顯稀疏。
她咳嗽不劇烈，但綿綿不斷，痰不多，不喘，有時在就診時咳嗽似乎更厲害了。她的主訴不少，有疲乏、怕風冷、目澀而癢、容易汗出心悸、口渴、大便溏、腹脹、食慾不振、睡眠障礙、月經量少、指甲發脆等諸般不適。
我用過小柴胡湯、當歸芍藥散，也用過半夏厚朴湯、除煩湯、小建中湯，效果都不明顯，我感到納悶。
最後，我不再從病切入，改為從體調治。據其容易出汗、皮膚溼潤、皮膚細膩、舌淡等體質特徵，改用桂枝湯原方：桂枝10克，肉桂5克，白芍15克，生甘草5克，乾薑10克，紅棗20克。
囑咐每劑服兩天，每天服一次。前日來複診，居然面色大好，不僅咳嗽未發，而且月經量多，睡眠好轉，頭髮也不掉，更讓她開心的是，臉上的痤瘡消失，色斑也淡許多。她變漂亮了！這真是山重水複疑無路，柳暗花明又一村。
本案提示：逆向思維大有用處。
臨床上，當常規治法無效時，可以出奇方。此奇特，不在用藥稀罕，而在於思路獨到。治病久久不愈者，不如轉為調體；清熱而火不退者，可以改為溫下；扶陽而寒難化者，理氣化痰或許有效；久病雜藥亂投，不如停藥讓胃氣自醒。
如此經驗，前人醫案中甚多，多讀自然啟悟。不過，如沒有方證在胸，雖心思敏捷，也會目中不了了的。
前不久在江陰診治一老人，患慢性阻塞性肺氣腫，一月數發，必住院輸液吸氧，稍能穩定。其人身板硬朗，但面紅如酒後，談話中氣喘吁吁。斷為肺循環不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹參。月後複診，告訴咳喘大平，未再住院，老人滿心歡喜。
桂枝茯苓丸治療肺病的案例不少。一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗紅已數月，排除肺佔位，面暗紅，舌底靜脈迂曲。用桂枝茯苓丸加懷牛膝、大黃，其血不久便止。
一中年男子，右胸刺痛數月，檢査發現右肺上有陰影，診斷為右上肺陳舊性肺結核，右下肺侷限性纖維化伴有肺部感染。其人面部灰暗，眼圈發黑，唇舌暗紅，舌下靜脈瘀紫。有心臟搭橋手術史。給服桂枝茯苓丸加芎、丹參、當歸，半月後胸痛大減，續用半月，胸悶痛消失，臉色紅潤。
還有一位慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的患者，兩目暗黑如熊貓，嘴唇紫暗，心悸，動輒氣喘，甚則暈厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黃䗪蟲丸。
一月後複診，其臉色由青色轉紅潤，精神明顯好轉，心慌消失，腹中痞脹減輕。凝血酶原時間由原來8月22日查的41秒減少為18.2秒（正常為11-14秒）。至於用桂枝茯苓丸合大柴胡湯治療支氣管哮喘，我已經多次提及，在此不再贅述。
根據我的經驗，桂枝茯苓丸是治療肺病的又一良方。
一是平喘。這種喘，不是中醫人常說的風寒束表的肺氣鬱閉，也不是腎不納氣的虛喘，而是一種瘀血喘。
二是治胸痛。這種痛，非痰熱結胸，也非寒實結胸，也是瘀血在胸膈。
所謂瘀血，用現代的話來說，就是肺循環障礙。這種狀態的識別，主要看面色和舌象，其特徵是面紅如酒後，紫紅或潮紅，唇舌紫暗，舌底靜脈迂曲充盈顯見。
有的患者可以出現眼圈發黑、面部皮膚毛孔粗大，以及下肢皮膚乾燥脫屑，或浮腫，或足冷如冰。這種狀態，前人常稱之為“戴陽”，大多需要用肉桂以引火歸元。其實，這就是一種桂枝證，特別是桂枝茯苓丸證。
桂枝茯苓丸服用後可以平喘，同時可以改善睡眠、通便、利腰膝等，其原理，就是活血化瘀，改善肺循環，從而改善心肺功能。
四、防己黃芪湯五芩散與“渴腫膝痛綜合徵”
今天，M女士來轉訪。她告訴我，原來非常嚴重的口乾口渴明顯減輕，膝蓋不再疼痛，下肢的浮腫也沒有了。而且，體重一個月中減了2公斤。她是個知識型的退休幹部，年過七旬，體態豐腴，膚色黃白，腹鬆軟而大。
今年夏天以來，她經常口渴，有時口舌粘在一起，眼睛也乾澀，需要點人工眼淚。而且，腰膝疼痛，走路也困難。9月8日她來索方時，面部浮腫貌，有較大的眼袋。
問她出汗否？她說，汗特別多。我的處方：生黃芪60克、粉防己30克、白朮30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、澤瀉20克、豬苓20克。每天一劑。等症狀緩解後可以每兩天一劑。此方真靈，她說這方吃得非常舒服。
我開的方是防己黃芪湯與五苓散的合方。
防己黃芪湯是古代治療風溼病、風水病、水氣病的專方。《金匱要略》的表述是“脈浮，身重，汗出惡風”，《外臺秘要》的表述是“病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸”。
其方證特徵是身體困重，浮腫以下肢甚；多汗，惡風；關節痛，特別是膝關節腫痛。
五苓散是古代治療水逆病的專方。所謂水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病還往往伴有腹瀉、頭暈、心悸等症狀。
本案患者的口渴、浮腫、多汗、腰膝痛等，正好是兩方證的結合體。方證相應，所以，症狀很快緩解。
臨床上，像M女土這種體質的中老年女性很多。皮膚白白的，人胖胖的，特別是下半身特別松大，經常浮腫、容易出汗，容易疲勞，經常口乾渴、容易腰膝關節疼痛，走路常常受限。
體檢多有血脂偏高、骨質增生等。用防己黃芪湯合五苓散有效。要問這算什麼病？我說：這叫“渴腫膝痛綜合徵”。不過是我說的，教科書沒有收載。
在我看來，該病的病因比較複雜，大致與遺傳因素、飲食因素、加齡、濫用藥物等有關。先天肥胖者、後天飲食過於肥甘鮮美者或進入老年者多見。
其病理基礎是水代謝以及脂類代謝障礙。按傳統的說法，此人體內有“水毒”。防己黃芪湯與五苓散是治療本病的基本方。
其臨床效果有利尿、減肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症狀減輕後可以隔日服用一兩個月。平時要注意飲食營養的均衡，不要濫用抗生素，適度運動。
關於方病人思維模式的思考
1.方藥本來就是治病的，尋找對病專方的思路本無可非議，但是，有的病人所患的疾病有很多種，許多基礎性疾病慢性疾病集於一身，對病專方就不能解決問題了，這就需要辨別體質。
體質其實還是病，只不過是一大類病，是多種基礎性疾病的聚合。所以，病與體本來沒有特別的差異，體是放大了的病，或者說是變慢了的病。
2.臨床上，如果診斷明確，疾病單一，或者來勢急驟，一般從病切入比較合適，如果疾病叢雜，或診斷不明確，或病程綿綿無期，一般可以從體切入比較合適。
從病入手，容易抓住疾病的傳變過程，容易見效；從體入手，容易抓住患病個體的差異性，比較安全。
3.中國古代固然在尋找對病方藥，但限於疾病診斷分類的複雜和艱難，所以，更多地在辨體用方上積累了豐富的經驗。
現代的臨床報道和實驗研究資料，對研究方病結合提供了許多有用的信息。因此，要熟練地運用方病人的思路，必須中西古今皆收。方病人思路是個開放系統，是一條九省通衢的陽光大道。
4.方、病、人，三者都是實實在在的，極少歧義性，是開展實證醫學研究的前提。
在推廣經方過程中，方病人思路簡易可操作，也特別適用於初學或經過現代醫學思維薰陶的愛好者。倒是沉迷教科書而疏於臨床者，在五臟病機的纏繞中，往往感到方證難辨，心中疑雲團團。
因為講“方病人”是以當下所見為依據，所謂的“有是證用是方”，是一種個體化差異尋求法，鮮活而實用；而從疾病分型臟腑病機入手，往往是胸中先有一成見，看當下時難免失真模糊。
5.為何要強調病與人的結合？可以說，沒有一種疾病能脫離具體的人體而存在，也沒有一個不生病的生命體。
教科書可以將一個病的發展過程說得非常清楚，實驗室也可以將疾病的原因以及機理弄得明明白白，但是，一到臨床，疾病卻變得十分迷離複雜。
這就是臨床的複雜性。強調病與人的結合，是應對複雜的臨床現象時的一種思維方式。
6.一個經方，主治疾病譜越複雜，對體質的要求越嚴格；主治疾病譜越簡單，那可以忽略體質的甄別。
附：黃煌經方三字經
醫之學，方為本，仲景方，方之根；
讀原文，要類比，抓主治，識方證；
仲景書，隱藥證，細尋覓，可通神；
辨體質，望為首，脈與舌，反映人；
加與減，細分析，煎服法，意義深；
實驗室，應利用，勤臨床，是根本；
尋名師，得真傳，多交流，經驗增；
中醫學，要繼承，用經方，留住根。
每日一文，陪伴中醫人成長
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