“護士”如何贏得尊重？專業是前提！
無論是在面對患者的疑慮時，還是在處理醫生的醫囑時，都要用你批判性的思維去審視、去解決。不推脫、不依附、不盲從！
案例
患兒，男，6歲，因“發熱2天”入院。病後精神差，食慾差，大便稀、量多，小便量少，夜眠欠佳。門診以“1.發熱待查2.腦性癱瘓3.營養不良”收入。既往確診為“腦性癱瘓”，長期臥床，無自理能力。入院查體，神情淡漠，反應一般。體溫38.7℃，脈搏114次/分，呼吸30次/分，體重12kg。痴呆貌，發育落後，無語言能力，不能坐、站立以及行走。營養差，皮下脂肪消失，舟狀腹。
患兒入院後給予抗感染及對症治療，患兒重度營養不良，存在高營養風險，因其拒不張口，也無吞嚥動作，醫囑留置胃管鼻飼，管飼期間無返流及胃瀦留現象。至住院第7天，患兒體溫穩定，大便正常，鼻飼前回抽胃液時，抽出大量咖啡色液體，報告醫生後拔管。試經口餵食，患兒仍拒不張口，主管醫生開立靜脈高營養醫囑。
既然醫囑都開了，按醫囑執行不就得了，可患兒的責任護士卻不這樣認為。她想，患兒入院前無吞嚥障礙，管飼時無胃瀦留、腹脹現象，說明其腸內耐受性良好。這種情況下進行靜脈營養不僅費用高，併發症多，護理工作量大，最關鍵的一點是不利於患兒生理功能的恢復。那麼有沒有既能改善患兒的營養狀況，不良反應少，又方便護士操作的方法呢？責任護士陷入了深思。
俗話說：人多力量大，還是聽聽其他姐妹們意見吧！於是，由責任護士提出申請，護士長同意後，科內舉行了一次護理會診。
會診的結果如下：
1 腦癱患兒，重度營養不良，積極改善營養狀況是護理工作的重點。
2 患兒發熱併發腹瀉，加上基礎疾病，更易引發水、電解質酸鹼平穩紊亂，機體穩態進一步破壞，形成惡性循環，改善營養應遵循循序漸進的原則。
3 經治療，患兒體溫正常，大便正常，且胃腸功能良好 ，經腸內營養更接近生理狀況，應作為第一選擇。
收集了大家的意見後，責任護士為了能說服主管醫生同意施行腸內營養 ，她又開始尋找相關證據，在2017版美國危重患兒營養支持治療實施與評價指南中找到了依據。
該指南指出：推薦首選腸內營養。無論內科、外科疾病、是否應用血管活性藥物，都不應作為腸內營養的禁忌證。應儘量減少腸內營養的中斷次數以達到目標餵養量（推薦）。
理論依據有了，接下來就是如何實施了。腸內營養的主要途徑為經鼻胃管、經鼻空腸置管、經鼻空腸下造瘻、經鼻內鏡下空腸造瘻。
小組成員一致認為患兒留置胃管期間，有咖啡色胃內容物，系胃管刺激黏膜所致，該法不宜再採用，另外的幾種方法對患兒來說也不適用。
受成人吞嚥障礙餵養法的啟示，小組成員認可對該患兒嘗試間歇經口至食管管飼(IOE)。
間歇經口至食管餵養法是在患者進食前將胃管（與留置胃管所用材質相同）經口腔插入食管上段（約 25-30cm），用注食器將備好的流質飲食、水或藥物等注入，注入完畢隨即拔出胃管的營養供給法，呈間歇性，它不僅是替代留置胃管進食的一種手段，也是一種治療吞嚥障礙的方法。反覆拔插胃管不僅不會引起咽部不適及噁心嘔吐，還能刺激口咽部癱瘓或麻痺的肌群從而促進吞嚥功能的恢復，為臨床治療提供過渡；符合生理規律；無呃逆，出血，感染，誤吸等併發症；提高了患者生活質量；操作簡便。
王留根等在《間歇經口至食管管飼法對延髓背外側綜合徵所致吞嚥障礙病人的臨床觀察》中指出：（1）IOE 有利於營養狀況的改善，進而利於疾病轉歸。（2）IOE 插管時的吞嚥誘導有利於吞嚥功能恢復。（3）IOE 讓存在的食管功能自身發揮作用，利於激發整個吞嚥反射環路。
充分的理論依據以及全科護理人員的討論結果令主管醫生連連稱讚，並立即更改了醫囑為“IOE”。
具體實施步驟
1 因本院尚無兒童專用餵養管，責任護士對常用的硅膠胃管做了一些改進。取10號胃管一根（該胃管頭端和側壁各有一個開口），用剪刀在側壁剪出數個小孔，利於食物從側孔流出，避免返流。
2 按髮際到劍突的實際測量長度減去5釐米即為胃管置入長度，將頭端從患兒口腔輕柔緩慢插入，輕輕轉動導管，以刺激吞嚥反射，當見到患兒喉部活動時，繼續插入導管，插管至咽喉部時托起患兒頭部。此做法的目的，可促使患兒產生吞嚥反射，利於胃管通過該部位。
3 下胃管過程中密切觀察患兒面色、有無嗆咳、心率下降等現象，以免誤入氣管引發窒息。
4 至預期長度後，將胃管末端放入盛有生理鹽水的治療碗中觀察有無氣泡溢出，或抽少量生理鹽水緩慢注入，觀察患兒反應，如無不良反應，可將配好的流質食物經導管注入。食物灌注結束後拔出導管，用生理鹽水沖洗後晾乾備用。抬高床頭30-45度，持續半小時後可更換體位。
5 考慮到患兒長期嚴重營養不良，機體已適應了低供給量，故經口餵養初時，採用少量餵食法，後視患兒具體情況逐漸增加攝入量。
6 在間歇餵養過程中，各班密切觀察患兒的病情變化，定時檢測血糖，每天測身高、體重，以觀察治療效果。
在該護理團隊的精心護理下，間歇經口至食管餵養一週後，患兒可經口進食，一月後出院，無護理併發症發生。
醫生護士是一個整體，但由於專業性不同，既需相互配合，又要各自獨立。新形勢下，國內護理事業得到了快速發展。護理人員運用專業知識解決患者的問題，是護理專業內涵的體現，也是優質護理的精髓所在。但願我們的護理人員在工作中，不盲從，不輕信，以證據為導向，規範執業，體現護理的專業價值。
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