只要提及使用核苷類藥物，必然要討論“依從性”三個字。依了誰？從了誰？“依從性”可以簡單地理解為遵醫囑，但比遵醫囑更深刻。依從性不良是導致耐藥的重要因素。自我預防耐藥可從以下幾點入手：
第一，對醫生說“不”！
這豈不是“不依從”嗎？其實這就是一個依從誰的問題，應更多地依從專家指南。
迄今在中國上市的核苷類藥物分別是拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋。早些時候曾出現過奇特的現象，個別醫生報出藥物的尊姓大名和價格，然後對病人說：你選吧。現今這種“超市式”處方行為已不復存在。隨著應用的廣泛，專科醫生大多掌握了這五種藥物的各自特點，但又不可否認，不同地區、不同醫生的認知水平是有差異的。
抗乙肝病毒能力的強弱、副作用的多寡和嚴重程度，以及耐藥性（耐藥率）的高低，是考量核苷類藥物優劣的三個基本要素。就這麼五種藥物，經過了上市前的臨床研究以及上市後的大量臨床實踐，反映藥物“德性”的數據已經很翔實，全球各大專家指南上也白紙黑字反覆出現“一線用藥”、“優選藥物”，或“不建議”、“不推薦”等文字，還能認知缺陷？這個真有！就在2017年年底，有人還“被”使用拉米夫定聯合干擾素治療；截至今天，仍在單用拉米夫定或阿德福韋的人不在少數！是經濟困難的原因嗎？是因為當地買不到“優選”的藥物嗎？我無法回答。
我看門診時，經常會將五張紙牌攤在桌上，按照拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋排序，對病人一一解釋五種藥物的“臨床表現”。從“三要素”看，拉米夫定、阿德福韋和替比夫定均處於劣勢，其中高耐藥問題尤為突出，於是明確地告訴病人：一定不能將拉米夫定、阿德福韋和替比夫定作為首選。
在今天，若無特殊和充分的理由，有人推薦你選擇拉米夫定、阿德福韋或替比夫定中的任何一個作為初始抗病毒治療的藥物，你可以理直氣壯地說“不”。非要據理力爭的話，那就加一句話：是全球也包括中國慢乙肝處理指南告訴我這個“不”字的；若非得說繆醫生教你的，我不介意。
第二，乖乖地吃藥
根據老繆醫生長期以來與大量病人朋友溝通的經驗，發現那些“不該”耐藥而發生耐藥者，或者耐藥發生得太早的人，究其原因，“不乖乖吃藥”是很重要的因素之一。這還得回到“依從性”。
有醫生對依從性狀況做過專門調查，獲得確鑿證據。歐美國家的乙肝病人在服藥依從性方面的表現也不咋的，優良率僅50%；中國人的數據更不好看：依從性良好者僅為40.8%！依從性差的主要表現是漏服藥物，約佔了其中的90%；其次是自行停藥或換藥，比例為 47%～49%！其中治療 1 年內自行停藥或換藥者佔 19%～24%！“違規停藥”如同放虎歸山，可能的後果之一就是誘導耐藥，使原本有效的藥物變得無效。
自行停藥或改藥的原因大致如下：
一是以為病治好了，可以不繼續吃。這可能是醫生沒有吩咐到位，也可能是病人自作主張。需知，病毒測不出、轉氨酶正常、大三陽變為小三陽、自我感覺良好，這些並不意味著病毒被徹底清除了，療程不夠而停藥者，乙肝復發幾乎必然。
二是擔憂長期用藥後的副作用。在這個問題上的認知誤區真不小。不客氣地說，沒副作用的藥物還能稱之為藥物麼？藥物副作用有多少之分、輕重之分、可逆和不可逆之分、易處理和難處理之分，切不可單純因為“擔心”副作用而拒絕長期用藥。需要給一些糊塗人，包括拒絕治療尤其是拒絕長期吃藥的人敲敲警鐘：當你“聚焦”於長期用藥可能產生副作用的問題時，是否“放眼”過不治療而在未來十年或更短時間內發生肝硬化和肝癌的嚴重後果呢？
三是經濟窘迫而停藥或改藥。就這個問題我一直要求大家學會算賬。目前上市的所謂好藥，即強效低耐藥的核苷類藥物，一年的藥費大概不超過6千元，而在我國幾乎所有核苷類藥物都被列入醫保基本藥品目錄，個人支付三分之一左右。除了特別貧困的地區，一年承受不起2千元治療費的家庭應該不多吧！如果選擇便宜的、非一線藥物，即弱效和高耐藥的藥物，一年也就少支出一千多元！關鍵問題還不在此，一旦耐藥，就得重新開始調整方案，就得換藥或加藥，藥費比一開始就用“優藥”加倍，其他隱性的額外開支也不小。更要緊的是，一旦發生耐藥，後續處理就會非常困難，真是傷錢、傷肝，還傷心。大家腦子要清爽，要會算賬，不要因小失大！
第三，按藥吃藥
這話看似費解，其實很易懂。核苷類藥物都是口服化學物質，必須經過胃腸道吸收。然而，藥物從口腔到小腸，最終進入血液，會受到很多因素的影響或干擾，包括胃腸腔的酸鹼度改變藥物活性、胃腸道中的各種酶類甚至細菌對藥物的代謝、胃內食物可能對藥物的影響、腸上皮細胞能否吸收或吸收量等。判斷一個藥物是否被有效吸收了，最簡單的方法就是看藥物進入血液後的濃度或總量，藥學上稱之為“生物利用度”。我們當然希望吃進去的合理劑量的藥物都被吸收入血。
第四，請注意三個藥物的服法
01.恩替卡韋
它要求空胃服藥（不是空腹）。小學問來了：如何掌握這前後兩個小時的空胃呢？原本小事，但說起來卻讓人兩行傷心淚啊！有的人把鬧鐘調定在早晨5點鐘，吃完藥再睡會兒，七點鐘起床吃早飯，只為那空胃兩個小時；有的人下午三點鐘吃藥，因怕被同事發現，不得不在午餐後兩個小時跑到衛生間偷偷地把藥吞到肚子裡；更有的人把醫生的“聖旨”——吃藥前後兩個小時不能吃東西，理解為不能喝水也不敢喝，口乾舌燥咽喉升煙強忍4個小時不喝水的人真不在少數！老繆醫生每每得知這種些情況，真是唏噓不已。比如水，它真不是東西，不僅能喝，還必須喝，它有助於藥物溶解吸收呢！說到這裡，
你認為啥時候服用恩替卡韋最合適啊？顯然是睡覺之前唄！想想看哈，人胃排空食物的時間一般是2小時，因此，晚上6～7點吃晚飯，9～10點睡覺，間隔時間絕對大於2小時。這個時候吃藥，不僅符合藥物吸收要求，還不容易忘記，也不必擔憂“揭秘”，多麼合理的安排！當然，睡著後你在夢裡欣賞山珍海味，俺老繆就沒轍了！還請注意，不必掐著點兒服藥，每天在固定點前後一個小時服用即可。02.阿德福韋
從抗病毒的角度看，這個藥既不可初始治療時單用，也不可在其他藥物耐藥後單用，它通常作為“挽救治療”的藥物與其他藥物聯合使用。該藥的服法與恩替卡韋恰恰相反，需要在餐後即刻服藥，因為它是脂溶性的，在含油脂的食物中溶解度高，吸收利用度高。
03.替諾福韋最初的藥代動力學研究顯示，無論是飽腹還是空胃，服用替諾福韋后一個小時左右，血液中的藥物濃度相似，因此該藥空胃或飽胃均可服藥。但每天服藥時間要相對固定，不要今天是中午服藥，明天又改為晚上吃進。幾乎所有核苷類藥物都會在服藥後24小時達到穩定濃度，也因此所有藥物只需每天吃一次。人總難免有忘性，咋辦？今天忘了明天早晨補啊！不必擔憂次日的雙倍藥量過高，因為核苷類藥物的安全窗比較大，一天服兩次藥，不至於中毒。不過，你若粗心到每週忘記服藥超過一次，這勢必成為病毒耐藥的誘因。好好自我反省吧！
至此，關於自我預防耐藥，你到底是信還是不信啊！（肝膽相照-肝膽病在線公共服務平臺www.igandan.com）
本文轉載自“繆曉輝論健”，轉載僅作觀點分享，
更多肝膽資訊，免費諮詢醫生，請關注“肝膽相照公益行動”微信公眾號!閱讀更多 肝膽相照 的文章
