作者|黃金培、吳志林、吳鑑洲
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病例詳情
患者，男，73歲，因“突發暈厥，神志不清1.5小時”入院。高血壓病史，未規律治療。
T36.1℃，P85次／分，R19次／分，BP181／98mmHg，神志淺昏迷，雙眼球向右凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為1.5mm，對光反射遲鈍，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍淺。右側肢體刺痛無反應，左側肢體刺痛可抬離床面，左側肢體偏癱試驗陽性。雙側肢體肌張力下降，雙側巴氏徵可疑陽性。NIHSS評分14分。
入院時：急診頭顱CT：右側基底節腔隙性腦梗死，腦白質缺血，腦萎縮。ASPECT評分9分。
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入院診斷
1、急性血栓性腦梗死（後循環）；2、高血壓3級 極高危組
予急診靜脈溶栓。
入院時門診急查頭顱CT：ASPECTS評分9分
圖1：見基底動脈疑似高密度徵
溶栓後、急診腦血管造影前急查頭顱CT：
圖2：見基底動脈疑似高密度徵
橋接急診全腦血管造影：
圖3：見左側椎動脈起始段重度狹窄，基底動脈未見顯影
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術前思考
1.患者年齡較大，症狀重，NIHSS評分高。
2.血管及代償情況：
1）左側為孤立椎動脈，且起始段重度狹窄次全閉塞——基底動脈急性閉塞串聯病變；
2）右側椎動脈慢性閉塞；
3）右側後交通開放可經前循環代償至同側P2段；
4）通過左側頸外動脈、枕動脈分支與同側椎動脈吻合可見基底動脈尖端部閉塞；5）左側大腦後動脈經過腦膜吻合支代償至P2段；
3.病因推測：
1）右椎慢性閉塞；
2）孤立左側椎動脈起始段重度狹窄、急性閉塞可能，造成遠端低灌注以及血栓形成，堵塞遠端基底動脈的串聯病變。
4.根據情況，血管內治療手術雖具有有效性，但存在難度大及風險高，常規的手術方案花費不低等因素，在術中商榷治療方案之時，家屬曾猶豫不決，耽擱了不少寶貴的時間；亦從中得知患者是老來只得有一女，年少尚在校，家庭經濟拮据；另一方面隨著發病時間的增加手術療效越具有不確定性，正處於困惑中的家屬曾一度簽名不同意手術，手術團隊見狀於心不忍，再次商榷後，告知利弊，取得家屬最大程度的信任，最後同意手術。
5.治療策略：面對這樣的情況開放前向血流是手術的首要任務，雖近端支架成型、遠端堵塞通過血管支架取栓或者抽吸血栓是明確有效的治療方法，但不是患者家庭經濟能承受的治療方法，可能只能使用“非常規”方案：球囊加微導絲的手術方案尚在病人家屬經濟能力承受範圍之內；結合病因分析基底尖血栓考慮是閉塞血管遠端繼發血栓移位所致，質地較鬆軟，椎基底動脈系統在實現前向血流恢復前提下，嘗試通過成袢的微導絲頭端增加對血栓的剪力機械碎栓的方法，攪碎血栓，實現部分血流再通、配合替羅非班抗栓治療作用及血流恢復後的自溶栓作用，盡最大可能給患者帶來希望。
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1.採用單純球囊擴張左側椎動脈起始段重度狹窄。
2.微導絲“裸奔”超選至基底動脈尖端部“碎栓”，並血管內使用“替羅非班注射液”。
3.術中材料：8F普通血管鞘、6F導引導管、5F單彎導管、黑泥鰍導絲、強生可操控微導絲（0.014*205cm）
左側椎動脈起始段重度狹窄球囊擴張成形術：
圖4：球囊成形術後，令球囊保持負壓並向前進入左側椎動脈V2段，導引導管通過狹窄段至V2段遠端，並保持導引導管負壓吸引，撤出球囊前向血流可順利通過原重度狹窄處，殘餘狹窄率較術前明顯改善。
開通左側椎動脈起始重度狹窄段前向血流後由左側椎動脈進行基底動脈造影：
圖5：基底動脈尖端部血栓急性閉塞
微導絲進行“碎栓” 操作過程
圖6：強生可操控微導絲（0.014*205cm）重新塑形：“J”型，直接“裸奔”成袢超選至左側大腦後動脈P1段，導引導管造影確認真腔及微導絲位置位於無血栓段後，反覆由遠至近段來回旋轉導絲搗碎血栓，並予導引導管內使用適量替羅非班注射液。
微導絲“碎栓”後複查造影
圖7：見基底動脈尖端部顯影
考慮到手術條件有限、過程耗時其實不少，以及根據術前的前循環向後循環的代償情況，就此停止手術，避免進一步過多的操作帶來的風險。
術後立刻查頭顱CT：
圖10：排除術後出血
術後返回神經重症ICU病房，維持替羅非班6ml/h。
術後10小時查看病人：
圖11：術後患者四肢肌力4+級，神志清楚，語言稍欠模糊，NIHSS評分：2分
術後10小時頭顱CT：
圖12：未見腦出血及大面積腦梗塞
術後第5天頭顱磁共振
圖13：DWI序列
圖14：MRA 3D合成圖，基底動脈、雙側大腦後動脈血管顯影良好
患者住院8天出院，出院時mRS評分0分，出院後繼續口服雙抗藥物抗血小板及降脂治療。
出院45天后複診情況：mRS 0分
圖15：患者情況
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討論
1.本病例分享一例非常規手術方法的“左側椎動脈重度狹窄+基底動脈尖端綜合徵”，病情危重，治癒率低，致殘率及死亡率高。
2.常規處理方法：
1）靜脈溶栓
2）血管內治療：串聯病變：動脈溶栓、串聯病變根據具體的情況一般採取“先遠後近”或者“先近後遠”的治療策略（支架/抽吸取栓），由於患者家庭經濟特殊，無法使用常規方法。
3.非常規方法：球囊+碎栓。
1）從病因角度分析，患者近端椎動脈開口重度狹窄合併急性閉塞，遠端低灌注，需要開放近端椎動脈開口，恢復良好的前向血流，改善遠端低灌注情況。
2）從病因分析血栓性質，為繼發新鮮血栓可能性大，替羅非班對這類型的血栓有一定的溶栓作用以及血流恢復後的自溶栓作用。
4.術中沒使用微導管，微導絲的可操控性下降，容易造成穿支血管機械性損傷出血可能，尤其在穿支較多的基底動脈尖端部；雖然本例患者術後恢復情況理想，但手術方法是非常規做法，存在手術失敗的可能性，或許在貧困地區對於有需要的貧困家庭，可能會是一個選擇；就此拋磚引玉，希望大家一起探討，發表看法。將繼續隨訪患者情況，尤其左側椎動脈起始段狹窄遠期預後情況進行跟蹤，必要時可能行支架成形術。
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