作者|黄金培、吴志林、吴鉴洲
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病例详情
患者，男，73岁，因“突发晕厥，神志不清1.5小时”入院。高血压病史，未规律治疗。
T36.1℃，P85次／分，R19次／分，BP181／98mmHg，神志浅昏迷，双眼球向右凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约为1.5mm，对光反射迟钝，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅。右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛可抬离床面，左侧肢体偏瘫试验阳性。双侧肢体肌张力下降，双侧巴氏征可疑阳性。NIHSS评分14分。
入院时：急诊头颅CT：右侧基底节腔隙性脑梗死，脑白质缺血，脑萎缩。ASPECT评分9分。
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入院诊断
1、急性血栓性脑梗死（后循环）；2、高血压3级 极高危组
予急诊静脉溶栓。
入院时门诊急查头颅CT：ASPECTS评分9分
图1：见基底动脉疑似高密度征
溶栓后、急诊脑血管造影前急查头颅CT：
图2：见基底动脉疑似高密度征
桥接急诊全脑血管造影：
图3：见左侧椎动脉起始段重度狭窄，基底动脉未见显影
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术前思考
1.患者年龄较大，症状重，NIHSS评分高。
2.血管及代偿情况：
1）左侧为孤立椎动脉，且起始段重度狭窄次全闭塞——基底动脉急性闭塞串联病变；
2）右侧椎动脉慢性闭塞；
3）右侧后交通开放可经前循环代偿至同侧P2段；
4）通过左侧颈外动脉、枕动脉分支与同侧椎动脉吻合可见基底动脉尖端部闭塞；5）左侧大脑后动脉经过脑膜吻合支代偿至P2段；
3.病因推测：
1）右椎慢性闭塞；
2）孤立左侧椎动脉起始段重度狭窄、急性闭塞可能，造成远端低灌注以及血栓形成，堵塞远端基底动脉的串联病变。
4.根据情况，血管内治疗手术虽具有有效性，但存在难度大及风险高，常规的手术方案花费不低等因素，在术中商榷治疗方案之时，家属曾犹豫不决，耽搁了不少宝贵的时间；亦从中得知患者是老来只得有一女，年少尚在校，家庭经济拮据；另一方面随着发病时间的增加手术疗效越具有不确定性，正处于困惑中的家属曾一度签名不同意手术，手术团队见状于心不忍，再次商榷后，告知利弊，取得家属最大程度的信任，最后同意手术。
5.治疗策略：面对这样的情况开放前向血流是手术的首要任务，虽近端支架成型、远端堵塞通过血管支架取栓或者抽吸血栓是明确有效的治疗方法，但不是患者家庭经济能承受的治疗方法，可能只能使用“非常规”方案：球囊加微导丝的手术方案尚在病人家属经济能力承受范围之内；结合病因分析基底尖血栓考虑是闭塞血管远端继发血栓移位所致，质地较松软，椎基底动脉系统在实现前向血流恢复前提下，尝试通过成袢的微导丝头端增加对血栓的剪力机械碎栓的方法，搅碎血栓，实现部分血流再通、配合替罗非班抗栓治疗作用及血流恢复后的自溶栓作用，尽最大可能给患者带来希望。
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1.采用单纯球囊扩张左侧椎动脉起始段重度狭窄。
2.微导丝“裸奔”超选至基底动脉尖端部“碎栓”，并血管内使用“替罗非班注射液”。
3.术中材料：8F普通血管鞘、6F导引导管、5F单弯导管、黑泥鳅导丝、强生可操控微导丝（0.014*205cm）
左侧椎动脉起始段重度狭窄球囊扩张成形术：
图4：球囊成形术后，令球囊保持负压并向前进入左侧椎动脉V2段，导引导管通过狭窄段至V2段远端，并保持导引导管负压吸引，撤出球囊前向血流可顺利通过原重度狭窄处，残余狭窄率较术前明显改善。
开通左侧椎动脉起始重度狭窄段前向血流后由左侧椎动脉进行基底动脉造影：
图5：基底动脉尖端部血栓急性闭塞
微导丝进行“碎栓” 操作过程
图6：强生可操控微导丝（0.014*205cm）重新塑形：“J”型，直接“裸奔”成袢超选至左侧大脑后动脉P1段，导引导管造影确认真腔及微导丝位置位于无血栓段后，反复由远至近段来回旋转导丝捣碎血栓，并予导引导管内使用适量替罗非班注射液。
微导丝“碎栓”后复查造影
图7：见基底动脉尖端部显影
考虑到手术条件有限、过程耗时其实不少，以及根据术前的前循环向后循环的代偿情况，就此停止手术，避免进一步过多的操作带来的风险。
术后立刻查头颅CT：
图10：排除术后出血
术后返回神经重症ICU病房，维持替罗非班6ml/h。
术后10小时查看病人：
图11：术后患者四肢肌力4+级，神志清楚，语言稍欠模糊，NIHSS评分：2分
术后10小时头颅CT：
图12：未见脑出血及大面积脑梗塞
术后第5天头颅磁共振
图13：DWI序列
图14：MRA 3D合成图，基底动脉、双侧大脑后动脉血管显影良好
患者住院8天出院，出院时mRS评分0分，出院后继续口服双抗药物抗血小板及降脂治疗。
出院45天后复诊情况：mRS 0分
图15：患者情况
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讨论
1.本病例分享一例非常规手术方法的“左侧椎动脉重度狭窄+基底动脉尖端综合征”，病情危重，治愈率低，致残率及死亡率高。
2.常规处理方法：
1）静脉溶栓
2）血管内治疗：串联病变：动脉溶栓、串联病变根据具体的情况一般采取“先远后近”或者“先近后远”的治疗策略（支架/抽吸取栓），由于患者家庭经济特殊，无法使用常规方法。
3.非常规方法：球囊+碎栓。
1）从病因角度分析，患者近端椎动脉开口重度狭窄合并急性闭塞，远端低灌注，需要开放近端椎动脉开口，恢复良好的前向血流，改善远端低灌注情况。
2）从病因分析血栓性质，为继发新鲜血栓可能性大，替罗非班对这类型的血栓有一定的溶栓作用以及血流恢复后的自溶栓作用。
4.术中没使用微导管，微导丝的可操控性下降，容易造成穿支血管机械性损伤出血可能，尤其在穿支较多的基底动脉尖端部；虽然本例患者术后恢复情况理想，但手术方法是非常规做法，存在手术失败的可能性，或许在贫困地区对于有需要的贫困家庭，可能会是一个选择；就此抛砖引玉，希望大家一起探讨，发表看法。将继续随访患者情况，尤其左侧椎动脉起始段狭窄远期预后情况进行跟踪，必要时可能行支架成形术。
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