第五十期
作者|韓楠楠，王雁飛，趙璐，李仕林，葛晗明，張格娟，常明則
單位|西安市第三醫院/西北大學附屬醫院神經內科
常明則
神經內科主任醫師，博士，西北大學碩士研究生導師，西安市第三醫院神經內科副主任（主持工作）。
現任中國卒中學會卒中與眩暈分會委員，中國卒中學會全科醫學分會青年委員，中國研究型醫院神經再生與修復專業委員會委員，陝西省醫學會神經內科分會青年委員，陝西省醫學會內科分會委員，陝西省康復醫學會眩暈分會常委等。
以第一作者或通訊作者在SCI及國內核心期刊發表與腦血管病相關論文17篇。
前言
顱內靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis, CVST）佔所有卒中的0.5-1.0%，其發病形式多樣，臨床表現各異，具有較高的病殘率和病死率。主要的治療方法有：抗凝治療、靜脈及接觸溶栓治療、動脈溶栓治療、機械碎栓治療及支架成型術。本例患者診療過程中幾乎涵蓋了所有CVST的治療方法。
病例詳情
基本信息
女性，28歲。主因“產後20天，頭痛伴噁心嘔吐1天，意識不清10小時”2018年7月30日 03時入院
現病史
20天前患者順產一子，1天前出現頭痛，伴噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，並精神煩躁，尚可正常交流，10小時前患者無明顯誘因出現右側肢體無力，表情淡漠，言語減少，後逐漸出現意識模糊，呼之不應，雙眼向左凝視，就診於我院急診，查頭顱CT（2018-7-30，本院）圖1：左側頂葉腦出血，小腦幕及大腦鐮內高密度影，蛛網膜下腔出血可能。今為進一步診治遂來我院，急診以“意識障礙”之診斷收住入院。自發病以來患者大小便正常，未進食，體重無變化。
既往史
無特殊
查體
體溫36.7℃ 脈搏100次/分 呼吸20次/分 收縮壓128mmHg 舒張壓90mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經系統查體：意識模糊。高級智能查體不配合。視力、視野不配合，左側瞳孔約4mm,右側瞳孔約3mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼向左凝視。雙側額紋、鼻唇溝對稱，鼓腮、示齒、伸舌不配合。四肢肌肉無萎縮，肢體肌張力正常，左側可見肢體活動，具體肌力不配合，右側肢體墜落試驗陽性，共濟、感覺查體不配合。腹壁反射正常，四肢腱反射正常引出，雙側Babinski陽性。頸稍抵抗，Brudzinski徵及Kernig徵陰性。NIHSS評分 28分。
化驗檢查
血常規：紅細胞：3.48*10^12/L血紅蛋白：96g/L；C反應蛋白：13.50mg/L 超敏C反應蛋白：>10.0mg/L；肝功：谷丙轉氨酶：6U/L白蛋白：38g/L；腎功：肌酐：35μmol/L；D-二聚體：5574.00ng/mL 纖維蛋白原降解產物：12.04ug/mL；心電圖：竇性心律，T波改變（前間壁），電軸不偏，心電圖不正常：QT間期延長。
診斷
•1.顱內靜脈竇血栓形成伴發腦出血
•2.癲癇持續狀態
•3.肺部感染
•4.貧血（中度）
•5.低蛋白血癥
•6.低鉀血癥
•7.順產產後
介入指徵
該患者意識障礙，頭顱CT提示上矢狀竇及直竇靜脈竇廣泛血栓形成，入院肝素治療意識障礙加重伴癲癇持續狀態，介入治療的目的是儘快開通靜脈竇，改善顱內靜脈循環，減輕靜脈性腦水腫、降低顱內壓。
頭顱CT(2018-07-30)
圖1
第一次進入導管室（2018-07-30）
局麻下右股動脈穿刺，經5F單彎造影管於雙側頸內動脈造影，提示：全腦動靜脈循環時間明顯延長，上矢狀竇、雙側橫竇及直竇未見顯影。（圖2）
圖2
•保留股鞘，隨後靜脈給予：普通肝素鈉注射液根據APTT值逐漸調整為500-750-1000U/h持續泵入
•每小時監測APTT
患者症狀迅速加重，NIHSS 32。複查CT（2018-08-01）（圖3）
圖3
第二次進入導管室（2018-08-01）
動脈造影后較2018-07-30無明顯變化。（圖4）
圖4
穿刺左側股靜脈，留置8F股鞘8F Guiding、 5F 125cm Navien、Rebar 27微導管送至上矢狀竇中段，給予尿激酶 15萬u，接觸溶栓（圖5）
圖5
Solitaire 4×20支架到位拉栓+navein抽吸。（圖6）
圖6
支架拉栓及抽吸後的血栓。（圖7）
圖7
抽吸完後竇內造影。（圖8）
圖8
抽吸後造影。（圖9）
圖9
將Rebar 27置於直竇給予尿激酶 15萬u，隨後Solitaire 4×20支架直竇取栓+navein抽吸。（圖10）
圖10
術後造影。（圖11）
圖11
將微導管留置於上矢狀竇頂部（圖12）
圖12
術後CT。（圖13）
圖13
術後溶栓方案
•微導管滴入50ml 0.9%氯化鈉注射液+尿激酶60萬/U Q12h
•經8F Guiding 0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素鈉 1250u”加壓滴注，Q12H
第三次進入導管室（2018-08-03）
動脈造影：上下矢狀竇、雙側橫竇、大腦大靜脈及直竇均未見顯影，主要靜脈迴流通過皮層靜脈至蝶頂竇匯入頸內靜脈，部分通過板障靜脈向頭皮靜脈迴流至頸外靜脈及椎旁靜脈叢。皮層迴流靜脈較前豐富。（圖14）
圖14
•微導管滴入50ml 0.9%氯化鈉注射液+尿激酶50萬/U Q12h
•經8F Guiding 0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素鈉 6250u”加壓滴注，Q12H
第三次術後4天CT。（圖15）
圖15
第四次進入導管室（2018-08-08 Rebar 27微導管留置7天）
動脈造影：靜脈晚期可見上矢狀竇、大腦大靜脈、右側橫竇及直竇淡顯影，主要靜脈迴流通過皮層靜脈至蝶頂竇匯入頸內靜脈，部分通過導靜脈及板障靜脈向頭皮靜脈迴流至頸外靜脈及椎旁靜脈叢。皮層迴流靜脈較前更加豐富。
圖16
遂給予：尿激酶動脈溶栓 LCA 25萬單位、RCA 15萬單位。後拔出右側動脈及左側靜脈股鞘。
術後給予：那曲肝素 6150Axa IU q12h（180AxaIU/kg/24h）
第四次術後5天CT，併發左側小腦半球出血，小腦出血影像學特徵具有液平，考慮抗凝溶栓相關性出血，但權衡患者顱內靜脈竇血栓形成情況，繼續給予那曲肝素抗凝，動態複查顱腦CT，出血逐漸吸收。（圖17）
圖17
第四次術後 第六天CT。（圖18）
圖18
第四次術後 第七天CT。（圖19）
圖19
第四次術後 第九天CT。（圖20）
圖20
目前情況。（圖21）
圖21
易栓徵病因檢查：蛋白C活性34%（60%-140%）及基因檢查明確病因（圖22）。
問題及思考
1.該患者涵蓋了幾乎所有靜脈竇血栓形成的治療措施：包括早期足量普通肝素抗凝及後期低分子肝素抗凝，顱內靜脈竇上矢狀竇及直竇支架取栓、中間導管抽吸、靜脈竇溶栓、留置微導管抗凝溶栓及動脈溶栓等。
2.該患者治療過程中合併了抗凝、溶栓相關小腦出血，但並未終止抗凝治療，該處理是否妥當？
3.對於顱內靜脈竇血栓形成，積極進行病因診斷至關重要。
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