經濟觀察報 許多/文
信息不對稱的醫療市場
在分析醫療市場時，經濟學家往往會強調一個概念：信息不對稱。賣家掌握著更充分的信息，也就享受著交易中的優勢地位。在求醫問藥時，患者對醫學知識知之甚少，即便可以從各處打探到一些消息，也很難判斷自己面對的醫生是否能勝任、是否採用了最合適的治療方案。
諾貝爾經濟學獎得主肯尼斯·阿羅（Kenneth Arrow）在1963年寫下了衛生經濟學的開山論文《不確定性和醫療保健的福利經濟學》，並在論文中提出，患者對醫療保健服務的選購方式，與其他市場上的消費者行為都不一樣。在那個年代，美國主流的醫療是“馬庫斯·維爾比醫療”。這種醫療的兩大主角是獨立行醫的醫生和非營利的社區醫院。患者無比信賴這種體系，將醫療決策的責任授權給的醫生。如果患者是完全理性的、如果他們能掌握完全的信息，授權“馬庫斯·維爾比”醫生們來替自己做醫療決策，應當是最有效的策略。然而從後世的評估來看，這一體系在醫療成本的控制上表現較差，質量也表現平平。
在探討消費者的選購難題時，經濟學家區分了搜尋品(search goods)、體驗品 (experience goods)和信任品（credence goods）三種屬性。搜尋品是購買之前就通過觀察來判斷質量和其他特徵的商品。在商店見到的多數商品，例如鍋碗瓢盆，或者報刊書籍，都是搜尋品。人們常說“貨比三家”，比較的往往也是搜尋品。體驗品則是需要購買之後才能判斷品質的，最常見的例子是美容美髮：在Tony老師完成大作之前，你很難知道自己將頂著什麼髮型度過幾周時光。醫療服務的體驗品屬性體現在：即便醫生有著極好的口碑，患者也無法在就診前確定其提供的醫療服務就是所急需的。除搜尋品和體驗品之外，醫療服務還有信任品這一屬性：由於人體經常有自愈能力，而醫療本身的效果又存在不確定性，人們無法區分到底哪個因素起了作用——究竟是醫生妙手回春，還是患者自己福大命大？
當患者無從區分醫療服務的質量時，“用腳投票”的策略不再有效，市場上也就更加缺少有質量的信息。面對有限的信息，患者求醫問藥自然無所適從。
信任與利潤
醫生相比於患者，掌握了極大的信息優勢，若在其他行業，早已被罵作奸商；但人們或多或少仍認為醫生是高尚的職業，患者就醫時仍相信醫生的判斷、聽取他們的建議。人們常常願意相信醫生是無私的，相信醫生為患者提供關懷，那是一種天職和使命。這或許根植於醫生的教育，美國醫學院的學生在畢業時都會宣讀“希波克拉底誓言”。
患者對醫生的信任也是有條件的。肯尼斯·阿羅1963年的論文中提出，“利潤這個詞本身就是否定信任關係的信號”：如果醫院是逐利的，人們難免會懷疑醫院和醫生看病時會宰客。因此，在我們熟悉的國家中，非營利醫院都佔據了重要地位。
非營利醫院並不等於“免費”，而是不以營利為目的，不汲汲於經濟收益。非營利醫院或許會收取醫療費用以維持運營，有時還會享受政府的稅收優惠，但最關鍵的仍是不以“創收”為首要目的，患者才更相信非營利醫院。
多方博弈中的浪費與控費
人們對傳統醫療的想象是大夫懸壺濟世，病人有多少錢則看多少病，但在現代的文明社會中，健康權成了基本人權。人不論貧富貴賤，都要享受可及的醫療服務，醫療保險成了世界上多數國家共擔風險的穩壓器。由此，醫患雙方關係發展成了醫生、患者、保險的三方博弈，醫生與患者都出現了推高醫療費用的動機。
患者擁有了保險，預防疾病的激勵變弱，從概率上增大了疾病的發生、在全人群範圍內增大了醫療開支。美國蘭德公司進行了著名的“國家醫療保險實驗”，發現享受不分攤費用的參保人所產生的醫療費用，比自掏部分腰包的個人高出約30%。一個簡單的類比是，在餐廳裡每道菜單獨定價，消費者點菜越多，餐廳收入越高。在別人買單時，消費者當然選擇多多益善，自己享受饕餮盛宴、餐廳掙得盆滿缽滿；只是買單的人被宰得肉疼、滿桌剩菜也無奈浪費。對醫生來說，提供更多更加先進和昂貴的服務，既讓患者滿意，又提升醫院收入，聽上去是雙贏的選擇，何樂而不為？醫生掌握著信息優勢，在處方中開出更有效（也更昂貴）的藥時，患者又怎麼能拒絕呢？
美國經濟學家阿蘭·恩託文（Alain Enthoven）用“曲線上的平地”來形容醫療中的浪費。醫療服務的使用出現了邊際收益遞減：服務量大幅上漲，對健康狀況的改善卻越來越小，最終趨近於零；這也是為什麼參保之後，患者使用了更多的醫療服務，卻不一定能夠提升健康的水平。
當然，醫生的行為模型和經濟激勵（支付方式）有著明顯關係。如果醫院開了幾盒藥、做了幾項檢查，就能拿到相應加總的報酬，那麼醫院和醫生會傾向於多開更貴的藥、多做更高端的檢查，讓保險公司承受更大的壓力。而如果保險公司按醫生服務患者的人數支付固定的醫療費用，醫院和醫生則可能傾向於減少醫療服務，此時省下的開支就是淨利潤。再回到餐廳的例子，消費者在吃自助餐時存在著多吃、多拿、多浪費的動機，但是餐廳可以通過懲罰浪費、限制就餐時間等多種方式來控制消費者的行為，減少食物的浪費。按此思路，美國的管理保健組織，採用了預付費等激勵手段，以控制醫療支出為目標，最終起到了一定控制過度消費的作用。
在健康權成為基本人權的現代社會，政府不可避免地會介入到醫療中。在二戰之前，醫療中更多強調“關愛”(caring)而非“治癒”(curing)，所以醫療保險只覆蓋了全部醫療成本的40%，大部分費用還需患者自掏腰包。“有時是治癒，常常是幫助，總是去安慰”是當時醫療的真實寫照。隨著抗生素和麻醉術等新藥、新技術的出現，醫院逐漸能真正治療疾病，美國政府也開始為窮人和老人提供醫療保險。
美國在1965年的社會保障修正案中設立了兩個醫療保險：窮人醫保和老人醫保。因為醫生和患者都有推高醫療費用的潛在激勵，這兩個保險自誕生以來便費用迅速倍增。到1971年，兩項計劃的醫療開支已經達到140億美元，翻倍而有餘；五年後這一數字再次翻番。醫療費用飛速上升的狀態持續多年，迄今美國醫療成本已經佔到GDP的18%左右。
醫療成本上升，不僅可能增大患病群體的財務負擔，也會傳遞到每一個人身上。如果一個國家要在看病上花更多的錢，那就意味著要從別的地方剋扣更多的錢出來；因此，美國各州的政府為了節省出窮人醫療的支出（窮人醫療由州政府承擔開支、老人醫療由聯邦政府承擔開支），開始對各家醫院設定了費用限制，來激勵醫院降低成本，起到了較好的效果。在1970年代末，主管老人醫療的機構HCFA，採用了耶魯大學開發的一種分類表，將所有醫療狀況和治療方案劃分為大約470個診斷相關疾病組，分別確定相應的費用標準——這也就是中國正在力推的DRGs的前一步，HCFA在1983年對美國的老人醫療設置了預付制，減少了目標醫院的年住院人次數、人均住院天數，降低了住院成本。
不過，正所謂“道高一尺，魔高一丈”，美國的醫院和醫生們發明了多種應對以上支付方式的策略，包括升級編碼(Upcoding)、撇脂(Cream skim-ming)和分拆（Unbundling)等。升級編碼是說醫院把患者的病情報得更嚴重，迫使保險機構按照更寬鬆的標準支付費用，從而獲得更高的收益。撇脂是指醫院只接收利潤高的病人、不接收利潤薄的病人 (這在中國語境下叫做“挑選優質病人”)。分拆則是醫生有意將一次診療行為的標準操作拆分成不同診療行為的多個操作，從而按照保險機構的支付標準拿回多倍報酬。
雖然患者相信非營利醫院，但非營利醫院也要生存、發展，也會有各自應對的套路。一個經典的例子叫做成本轉嫁（cost-shifting)。當政府主辦的老人醫療保險和窮人醫療保險對醫院進行支付方式的控制、壓低了報銷的金額，醫院便提高用商業保險報銷的患者的醫療服務量、價，從商保病人處獲得更多收入，以補償政府醫保控費帶來的損失。
管理保健的策略與後效
在醫生、患者、保險三方博弈推高醫療費用的背景下，管理保健（Managed Care，又譯作”管理式醫療“）組織於1970年代悄然興起。管理保健組織將保險和醫院通過合同協調起來，從被動報銷走向主動購買，採用三大策略來控制醫療成本。
第一個策略是選擇性簽約。管理保健組織會主動去搜尋高質低價的醫院，與其簽訂合同，引導簽約患者到這些醫院就醫。馬克·尚利（Mark Shanley）等經濟學家將傳統醫療中醫院之間的競爭稱為患者驅動型(pa-tient driven)競爭：患者既沒有動力，也沒有能力去搜尋最有利的價格，所以醫療服務提供者設定的價格，往往高於醫療服務的邊際成本。管理保健則是支付者主導型（payer driven)的競爭。管理保健組織有動力去搜尋最優的價格，能夠基於醫院的既往運營情況判斷醫療質量，也有與醫院、醫生談判議價的能力。當然，如果簽約僅僅是壓低價格，醫生和患者的福利可能會受到影響：醫院的價格被壓低之後，醫生的收入會受到影響，同時醫療服務的質量可能降低，最終讓患者承受苦果。
第二個策略是創新的激勵方式。針對上述可能出現的負面情況，管理保健組織採用了新的支付方式，讓醫生的薪酬和醫療服務的使用量脫鉤。常見的有對醫生進行績效考評和按成員人數向醫生付費。大家可以設想一個場景：假如在一個地區家庭醫生真正簽約並提供服務，保險商向他們支付人均每月十美元的費用，對這些醫生來說，省下來的錢就是自己的收益，醫生的行為激勵變成了降低醫療費用。他們會盡其所能減少疾病的發生、減少重病的發生，從而減少患者的醫療支出。
這一激勵的負面影響在於，醫生可能會為了節約成本而砍掉必要的醫療服務。比如，醫生可能會不給慢病患者看病，或者將重症病人推給其他醫生。推諉病人的動機不僅來自“節約成本”，管理保健組織按固定額度支付醫療費用，實際上將財務風險轉移給了簽約醫生。討論醫療費用的財務風險時，不得不提“大數定律”：參保人數越多、資金池越大，實際發生的平均醫療支出與統計學上預期的支出就越接近。現實中偶然會有一名醫生簽約的數名患者同時罹患重病，他們的醫療費用並不是醫生個人能完全控制的，醫生卻可能要倒貼錢給病人提供醫療服務。在中國，一些學者呼籲提高醫療保險的統籌層次，也正是希望擴大資金池，用“大數定律”在提升醫保基金抗風險的能力。
管理保健組織的第三個策略是用量審查。美國研究人員發現，各個地區的醫生有著不同的行醫風格，有的人用藥整體偏多、有的人用藥整體偏少。如果這個世界上真的存在最優的用量，現在毫無約束的治療方案很可能不是最優選擇，因此管理保健組織設立了嚴格的用量審查制度。In-terqual是世界上最大的用量審查公司。他們先是開發了一套“最佳”的行醫規範，然後將各醫生實際的醫藥用量與公司制定的規範相對比，來評判治療方案是否恰當。這樣的審查真能管用嗎？前文已經說過，醫院可以通過一系列的操作繞開審查限制，醫生可以誇大病情迫使用量審查公司放寬標準。
面對管理保健組織的強力控費，醫生和醫院開始為提升議價能力而整合、併購。在1975年之前，美國多數醫生都是在獨立診所裡面工作；到20世紀初，只有25%的醫生還在自己的診所中。醫生、醫院間整合的利弊如何，難以一概而論。雖然醫院議價能力的增強可能意味著醫療價格會增加，但是醫院整合起來有可能產生規模效應和協同效應；通過避免重複購置設備、減少爭搶醫生和患者浪費的開支，整合後的醫院也可能節約醫療成本。從學者的研究來看，美國20世紀末期發生的兼併，大多是為了增強市場勢力。美國流行的兼併策略是一家大型的醫院收購一家小一點的社區醫院，大醫院能夠從社區醫院獲得轉診，挑選優質病人。近些年在中國發展迅速的“醫聯體”，是否也有這樣的影子？
《美國醫療保健的經濟演變》成書於2001年，2015年又以中文版面市。2001至今的十餘年間，美國的醫療行業經歷奧巴馬醫改，又在特朗普上任後退回原來的道路。醫療市場在之前幾十年間發生了天翻地覆的變化，現又在繼續演進的路上；學者對醫療市場的認識也尚不足以解決人們所面臨的問題。或許正如歌手崔健的經典歌詞，“不是我不明白，這世界變化快”。
在過去幾十年間，美國醫療市場在醫生、患者、保險、政府的互動與博弈中不斷演進，希望能給中國的醫療行業發展提供參考和教訓。
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