徐超軼，醫學院在讀，實習醫生
編者按：近日，“北大醫生被毆打事件”中，婦產科醫生在值班工作期間遭到患者家屬無端毆打，警方通報顯示，打人者“妨礙值班醫生正常工作，並對醫生進行毆打的行為，既侵犯了醫生的人身權利，也影響了正常醫療秩序”。近年來常有關於醫患矛盾事件的報道，在衝突中，甚至有醫生受傷、被害，醫生自己在某種角度上也成了一種“高危職業”。
除了時有發生的醫患矛盾，中國醫生還面臨著更為日常的壓力。在中國，醫生並不是如某些人想象的“高薪職業”，而是普遍處於低薪過勞的狀況中，這在低年資醫生當中尤其明顯，對於低年資的主治醫師和住院醫師而言，收入水平的低下似乎與其之前多年的學習投入和技術水平不相匹配。醫師群體面臨的另一大問題是普遍的過勞狀況，超長的工作時間成為“日常”現象，廣泛存在於主任至實習生的各個崗位上。
而這些壓力，最終可能會蔓延到其他方面，比如醫生執業過程中對精確度的要求，或者醫患關係——
在許多人眼中，醫生是一個光鮮亮麗的職業，往往代表著專精的技術、較高的社會地位和體面的生活水準。社會上尤其普遍存在的，是“醫生拿高薪”的想象。一方面，在絕大多數發達國家，臨床醫生確實屬於薪酬水平較高的行業；另一方面，時有關於部分醫生“灰色收入”的道聽途說或新聞報道，讓人認為他們在正常工作之外還有金額不菲的“小金庫”。
很可惜，在中國，醫生並不是如某些人想象的“高薪職業”，而是普遍處於低薪過勞的狀況中，這在低年資醫生當中尤其明顯。
▌超長的培養時間，低下的工資水平
作為專業技術要求很強的職業，臨床醫師在各國都有相對嚴格的管理和准入制度。近年來，中國的醫學教育和培訓也逐漸走上規範化的軌道。
目前的基本狀況是，在醫學院五年制的本科教育（其中最後一年為臨床實習）結束後，分為臨床型（也稱專業型）和學術型（也稱科研型）的（碩士）研究生，其中臨床型研究生兼有住院醫師規範化培訓的學員（員工）身份，之後的博士階段也有類似的區分，專業型的博士研究生兼有專科醫師培訓的學員身份，歸結起來即所謂的“5+3+X” 模式。
此外還有八年制本博連讀的醫學生，以及進入學術型研究生教育的醫學生，他們在畢業後仍然需要進入到三年的住院醫師規範化培訓、2-4年的專科醫師規範化培訓（專科培訓）中。（根據不同地區的規定，博士生規範化培訓時間可能會相應縮短，一般1-3年不等。）
在醫療資源分佈不均衡的現狀下，要在級別較高的醫院獲得一個職位，臨床、科研和教學工作都有極高的准入門檻，這就要求研究生階段的學生通常需要選擇科研型的研究生（或直接是八年制本博連讀），待研究生畢業後再進入到通常5-7年之久的培訓階段。
整體下來，一個醫學生從進入醫學院的專業學習開始，到結束一系列的教學和培訓，至少需要15年左右的時間，也就是通常需要33歲之後才能在醫院中得到一箇中級（主治醫師）的職稱。之後的職稱晉升和行政體系中的等級提升仍然是一個漫長但不得不面對的過程，醫生的培養時間之長可見一斑。
▲ 2015年5月，貴州省人民醫院舉辦青年醫生和醫學生臨床技能竟賽。 © 圖蟲
當然，超長的培養時間和醫生這一職業的重要性分不開，這也不是中國獨有的現象。實際上，規範化的培訓和長時間的教育過程在各國的醫學教育中都是普遍現象。之所以中國的醫生和醫學生對長時間的教育培訓頗有不滿，還主要是因為在這個過程中嚴重的低薪過勞問題。低年資醫生在醫療機構中佔多數，也是臨床一線工作最直接的承擔者，然而由於醫療資源的配置、培訓醫生的身份等問題，作為醫療工作運轉主力的低年資醫生卻承擔著底薪過勞這一普遍現狀。
或許是由於醫院的行政化和編制化，又或者是醫學傳統上的師徒傳承和對技術的超高要求，醫院實際上是一個等級相當森嚴的工作場所。
從科室主任到副主任，從主任醫師到副主任醫師，再到主治醫師、住院醫師，以至剛接觸臨床醫療的實習醫生，級別之間可謂是壁壘分明，而醫生的薪酬水平，也和等級相互對應，對於低年資的主治醫師和住院醫師而言，收入水平的低下似乎與其之前多年的學習投入和技術水平不相匹配。
根據某醫療網站的線上調查，2017年中國醫生的平均年收入水平約為9.55萬元，即使是三級醫院也不過是10萬出頭。無論是與其他國家的醫生收入相比，還是成為醫生之前長期的教育投入（包括時間和金錢），都極不相稱。
而對於住院醫生而言，他們在統計數據中往往還是“拖後腿”的群體，許多二三線城市醫院的住院醫師，平均每月工資只有2000-3000元甚至更低，即使是京滬等一線城市的三甲醫院，規培（住院）醫生的月工資水平也不過是6000-8000元。雖然比起其他城市的同行，這個工資待遇已經不算低，但是相較於所在城市的生活成本，特別是與其他行業同年齡層人員的薪酬水平相比，仍然只能算是“低薪”。
▲ 據調研，2016年中國兒科醫生對稅前月收入普遍低於5000元。 © 醫米調研
▌過長的工作時間，醫生的健康隱憂
除了薪酬待遇低下，醫師群體面臨的另一大問題是普遍的過勞狀況，超長的工作時間成為“日常”現象。某種程度上而言，薪酬待遇的問題尚可通過時間的積累和職稱的晉升得到稍許改善，而醫生過勞的狀況則是上至主任，下至實習生的廣泛問題。
根據《勞動法》的規定，勞動者每日工作時間不超過八小時、平均每週工作時間不超過四十四小時。雖然《勞動法》本身為“因生產特點不能實行該規定的”行業開了例外，以至於醫生的過勞狀況難以直接訴諸勞動法的保護，但這不妨礙這一規定作為一個勞動時長的對照，畢竟八小時工作制也基本符合社會大眾的通念。
就我所在的醫院而言，住院醫師在完成五天的工作之外，平均每月至少有四個夜班、一個週末班，部分工作任務重的科室（如需要外科手術）還存在平日延時工作的情況。即使這些醫生每天都能嚴格按時上下班（實際上做不到這一點），平均每週的工作時間也達到了58小時。
而周工作時間超過80小時的科室也不在少數，相當於一名醫生承擔了兩名醫生的勞動量。對於年資較高的醫生，工作時間絲毫沒有減少的趨勢，即便是科室副主任仍然需要輪值夜班。我所在醫院的科室主任更是坦言，每天平均睡眠時間不超過五個小時，而且這是全國同行的普遍狀況。
而對於值班醫生而言，這種工作時間超長的狀況可以說是一年365天不間斷持續，不僅缺少正常的休假，甚至連法定節假日都不能休息。由於節假日人員的相對減少，還擔負著比平日更重的工作任務。而目前醫院值夜班的狀況通常是需要連續工作，即前一天正常上班之後繼續值夜班，夜班之後又緊接著第二天的繁重工作，這樣計算如果值夜班的時間是週中，一名醫生連續工作的時間可以達到33小時甚至更長。先不論連續的疲勞工作是否會對醫療質量和患者造成不利影響，對於醫生本身的健康而言也是極大的消耗和挑戰。
▲ 2016年，湖南衡陽一醫院，在角落裡休息的醫生。“每週至少有1-2次上夜班，週末值班，加上門診、查房、手術、寫病歷、寫論文……不僅是沒有周末、沒有節假日，醫生工作時間超時也是一個很嚴重的問題。”一位供職於南華大學附一醫院的副主任醫師說。 © 衡陽晚報
醫生所承擔的責任和發生失誤的後果相比一般的工作要遠遠為重，加上嚴重超時的工作，導致近年來時有醫生“過勞死”，而且多集中於年輕醫生當中。更令人不解的狀況是，有的住院醫生在醫院長時間的超時勞動，並因此發生傷亡事故之後，卻不能被認定為工傷或工亡，當事醫院給出的理由是“住院醫師在醫院進行規範化培養，沒有籤勞動合同，也不取報酬，其身份還是在校學生”。這一事件發生在東部某醫院，可見部分醫院的住院醫生不僅是“低薪過勞”的問題，甚至是“無薪”或“負薪”（不從醫院取酬，還要向學校繳納學費）。
可以說，這種事件的發生，是完全不尊重醫生的知識和勞動，甚至於沒有將醫生視為一個有著基本權利（特別是休息權）
的勞動者來看待。不具有正式職工資格的住院醫師、實習醫生，其地位如何界定、權利如何保障，應該是一個值得關注和亟待解決的問題。▌牽一髮而動全身，醫生短缺的惡性循環
醫生普遍的低薪過勞狀況，已經對整個行業產生了可以預見的影響。目前中國的醫療資源相對於人口數仍然短缺，根據世界衛生組織2015年的報告，中國每萬人口擁有14.9名醫生，這一數字在世界範圍內位列第83位，更不用說醫生的分佈在地域和不同等級的醫院之間並不均衡。
隨著老齡化的加劇和醫療需求的提高，醫生短缺的狀況似乎只會越來越嚴重。而醫療行業漫長的起步階段、普遍的低薪過勞狀況、社會大眾對醫生的不信任甚至傷醫事件，已經使許多醫生選擇轉行或是開展副業，對於尚未進入這一行業的年輕學生而言，更多的人選擇了敬而遠之，近年來醫學院招生出現不同程度的困難、醫學專業成為綜合性大學招生專業中分數線墊底的專業等現象，即是行業惡劣狀況反映在入口端的結果。
對於低薪過勞的現狀，直觀思考的結果即是招收更多的醫務人員以分擔過多的工作壓力，同時提高醫務人員的薪酬待遇加以改善。然而不論是更多的醫務人員，還是單位時間更高的工資報酬，都要求更多的資金投入，而在醫院自負盈虧但醫療服務和相關產品的價格仍然嚴格受控的背景下，醫院似乎沒有更多的資金來支持這樣的設想。
對於已經在部分省市出現短缺問題的醫保資金，並且隨著老齡化程度的加重還會進一步短缺，要求其加大投入來提高醫生的薪酬待遇，似乎也不是一個現實可行的選項。而如果將醫生提高薪酬待遇的要求轉嫁到患者身上，更是會導致醫患雙輸的局面：看病難、看病貴的問題並不是不存在，只是近年來醫護人員的聲音更大了一些而已，如果僅僅考慮到醫生群體一方的利益，而否認在醫療關係中處於弱勢地位的患者的利益訴求，給患者更重的負擔，只會進一步破壞已經十分脆弱的醫患信任關係。
雖然說醫生低薪過勞的狀況已經成為常態，甚至已經對醫療系統的正常運轉和持續造成了可見的衝擊。不過在之前的報道和討論之中，關於醫務人員低薪過勞的問題似乎更多地被訴諸於醫生的道德感。也就是說，醫生在低薪過勞的狀況中被同情、被認可、被賦予道德意義上正面的評價，諸如“無私奉獻”“鞠躬盡瘁”等詞被加諸於低薪過勞的醫生之上。
▲ 2018年4月，天津醫科大學學生重溫“醫學生誓言”。 © 圖蟲
道德上的正面評價固然在一定程度上有助於問題的發現和傳播，或者對當下緊張的醫患關係稍加改善，但卻沒有觸及到醫生低薪過勞背後的原因和機制，更不要說用何種方式來改善或者解決這一狀況。這種正面的道德評價更像是一種迴避和拖延問題的手段，彷彿社會大眾開始瞭解體諒醫生的辛苦，低薪過勞就不成為一個值得關注的問題了。 醫生的過勞仍然沒有被視為問題，而只是特殊職業的特殊需求，得到的只應該是“高尚”的道德表彰而已。
這樣看來，低薪過勞在醫療領域似乎陷入了一個無從入手的困局，而放任這種現象持續的結果將是低薪過勞導致人員短缺、人員短缺又更加劇低薪過勞的惡性循環。老齡化作為整個社會人口結構的變遷，對醫療體系的挑戰只會越來越大。
可以說，我們沒有過多的時間去猶豫或者放任這種惡性循環的持續，畢竟醫療可以說是一個社會得以運轉的基礎行業。醫生低薪過勞損害的不僅是醫生本身，甚至不單單是醫療行業，因此中國醫生面臨的低薪過勞狀況首先需要被社會所看到，並且需要在整個系統出現重大問題之前得到有效的解決。
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