預激綜合徵（WPW綜合徵）是附加房室旁道跨越房室結提前激動部分心室肌引起的一系列綜合徵，體表心電圖以短PR間期和δ波為特徵性表現。本文總結了預激綜合徵的心電圖特點、臨床表現和治療。
預激綜合徵概述
導致預激綜合徵的房室旁道與上一章討論過的引起AVRT的房室旁道相同。這種房室連接也被稱為Kent束，是一束先天存在的跨越房室溝的正常心肌組織。
AVRT的發生僅需要房室旁道具有逆向傳導的功能，即室房逆傳。許多AVRT患者的房室旁道只有室房逆傳功能，而無房室前傳功能。預激綜合徵患者的房室旁道同時具有前向和逆向傳導功能。與房室結不同，旁道傳導沒有房室傳導延遲，因此PR間期很短，即心室預先激動。
正常情況下，心房與心室在胚胎期即形成電隔離（除房室交界區外），而電隔離不完全時可以形成房室旁道。罕見情況下，預激綜合徵有家族聚集性。
房室旁道可以位於跨越房室溝的任何部位，最常見於左側遊離壁，也可出現在後間隔、右側遊離壁，前間隔少見。少數患者可以存在一條以上旁道。
人群中（1.3~3）/1000心電圖提示存在預激波，其中2/3的患者可以出現心律失常。有調查顯示，每年每100 000人中有4例新診斷的預激綜合徵病例。預激綜合徵在年輕人中更常見。隨著年齡增長，部分患者房室溝可能出現心肌纖維化而阻斷房室旁道。
預激綜合徵的心電圖特點
預激綜合徵的心電圖特點包括：短PR間期、δ波及其導致的QRS波增寬、陣發性心動過速（圖10.1）。嚴格意義上，如果患者未發作心動過速，僅能診斷心室預激，不能診斷預激綜合徵。
圖10.1 預激綜合徵：圖中所示患者的旁道呈間歇性傳導；第2、3和5個QRS波正常，而第1、4個QRS波提示短PR間期和δ波；通過對比預激QRS波和正常QRS波，提示δ波既能縮短PR間期，也能使QRS波增寬
竇性心律時，心房激動同時經旁道和正常房室結下傳到心室。房室結傳導相對緩慢，因此初始的心室激動完全由旁道傳導所致，心電圖上表現為PR間期縮短和心室預激。由於旁道未與希氏束-浦肯野系統連接，預先的心室激動速度較慢，從而在心電圖上表現為δ波，而不是正常傳導組織導致的快速心室除極。一旦心房激動經房室結下傳，進一步的心室激動將經由希氏束-浦肯野系統快速傳導。因此在竇性心律時，QRS波表現為δ波與正常QRS波的融合。
❖ 房室旁道定位
根據V1導聯的QRS波形態，我們將預激綜合徵分為A、B兩型。如果QRS波主波向上，則為A型（圖10.2和圖10.3），如果主波向下，則為B型（圖10.4）。
圖10.2 A型預激綜合徵：V1導聯主波向上
圖10.3 A型預激綜合徵（aVF導聯上的負向δ波可能被誤診為下壁心肌梗死所致的病理性Q波）
圖10.4 B型預激綜合徵
A型預激綜合徵常由左側旁道引起，而B型預激綜合徵不一定由右側旁道引起，特別是δ波不明顯時。
目前有許多精確判斷旁道位置的複雜心電圖流程，但實際上並不十分可靠，僅有以下幾點標準可供參考。V1導聯正向δ波提示左側旁道。Ⅲ導聯、aVF導聯的負向δ波和V2、V3導聯的正向波提示後間隔旁道（圖10.7b），而Ⅱ導聯、Ⅲ導聯的正向δ波和V1導聯的負向波常提示右側遊離壁旁道。
預激綜合徵相關的心律失常
臨床上，預激綜合徵相關心律失常主要有以下兩種：心房顫動和房室折返性心動過速（AVRT）。
1．心房顫動
沒有預激的房顫患者房室結能夠防止房顫發作時（心房率350~600次/分）心室率過快。而對於預激綜合徵患者，由於旁道作為附加的房室連接可使一些患者出現心房波頻繁下傳，引起心室率明顯加快。
通常情況下大多數的房顫波都能經旁道傳導至心室並在心電圖上形成δ波。僅有少數的激動經房室結傳導至心室，形成正常QRS波。因此這種心電圖患者很危險，其完全不規則的心室反應提示心房顫動。雖然一些QRS波是正常的，但大多數都伴有δ波（圖10.5至圖10.7）。
圖10.5 心房顫動：不規律的、頻率極快的QRS波，伴有明顯的δ波（A型預激）
圖10.6 心房顫動：多數的QRS波都有δ波，第7、8個搏動因其經房室結傳導呈現窄QRS波
圖10.7 （a）心房顫動伴快速心室率。最短的δ波間期為200ms，心電圖提示心律絕對不齊，可以排除室性心動過速；（b）同一位患者的竇性心律心電圖提示後間隔旁道。
房顫導致的快速心室反應有時可能導致心力衰竭或休克，心室被快速心律刺激有誘發心室顫動的風險，這可能是預激綜合徵患者偶爾發生心源性猝死的機制。儘管發生心室顫動的風險很小，但當房顫的δ波最短間期小於250ms（圖10.7a）時，心室顫動的風險將會增加。預激綜合徵患者每年猝死發生率約為0.05%。
在休息狀態下，動態心電圖或運動心電圖（見圖10.1）中可能記錄到間歇性預激波，間歇性旁道傳導患者猝死風險較低，這些患者通常是無症狀的。
2．房室折返性心動過速
房室結和房室旁道的不應期是不同的。一般情況下，房室結先於旁道脫離不應期。如果一個房性早搏到達房室交界區時房室結已經恢復傳導而旁道尚在不應期，心電圖上不會出現δ波，因此QRS波是窄的。而在房性早搏的衝動經過房室結激動心室後，旁道已從不應期中恢復，從而能夠逆向傳導至心房。當激動到達心房時，房室結又再次傳導電衝動，從而造成衝動在房室間折返，導致AVRT（圖9.1）。同理，室性早搏也可以經旁道傳導至心房而誘發AVRT。
心動過速時心電圖表現為快速規律的窄QRS波心動過速（除非合併頻率依賴的束支傳導阻滯）（圖10.8和圖10.9）。
圖10.8 腺苷終止房室折返性心動過速：兩個室性早搏後恢復竇性心律，提示存在PR間期縮短和δ波
圖10.9 （a）A型預激綜合徵（竇性心律）；（b）同一患者發作房室折返性心動過速（AVRT）時的心電圖；（c）同一患者發作房室折返性心動過速時伴發左束支傳導阻滯
與房顫不同，預激綜合徵患者AVRT發作時的心電圖不會出現δ波，因此不能找到診斷預激綜合徵的證據。但是，測量AVRT時的心房激動時間間期可能有助於明確心動過速的機制。房室旁道與房室交界區有一定的距離，因此逆傳P波常出現在相鄰兩個QRS波中點附近的位置上（圖10.10）。如果Ⅰ導聯上逆傳P波倒置，提示左側旁道的可能性大，如果Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯逆傳P波倒置，則可能為後間隔旁道（見圖9.9）。
圖10.10 預激綜合徵導致的房室折返性心動過速。逆傳P波出現在相鄰兩個QRS波的中點（Ⅰ導聯上逆行P波倒置，提示左側旁道）
3．逆向型心動過速
逆向型房室折返性心動過速較前面提到的順向型AVRT更少見。其折返環路與順向型AVRT相反：心房激動自房室旁道傳導至心室，再經房室結逆傳回心房。因此QRS波表現為明顯δ波。
圖10.11 逆向型心動過速導致的寬大的A型δ波
1．射頻消融術的選擇
有症狀的、藥物無效或不能耐受的或房顫伴快速心室反應的患者均應考慮首選射頻消融治療。
伴如下情況的無症狀患者應考慮射頻消融術：無症狀預激綜合徵因偶然發現的心室預激而影響就業或保險者（其實這些患者在今後數年仍可能會發作心動過速）；準備進行競技體育活動，但在檢查中未能發現間歇性預激者（非低危患者）。此外，無症狀患者如果旁道鄰近房室結，我們應該更加嚴格把握消融指徵，此部位消融可能導致房室傳導阻滯，可能需要長期心臟起搏。
2．房室折返性心動過速
無論患者是否存在預激綜合徵，都應當採取措施終止和預防AVRT發作。
3．心房顫動
房顫發作時，大多數心房激動經旁道傳導至心室。因此，對於預激綜合徵患者，應當慎用地高辛、維拉帕米等房室結阻滯劑。事實上，地高辛和維拉帕米都會增加房室旁道的傳導頻率，導致更快的心室率。因此這些患者應禁用此類藥物，以防止危及生命的快速心室反應。即使患者從未發生過房顫，由於不能排除快速心室反應的可能，這些藥物仍應避免使用。
靜脈給予索他洛爾、氟卡尼、丙吡胺或胺碘酮可以減慢旁道傳導，能降低房顫時的快速心室反應頻率，有時能夠轉復竇性心律。心臟電覆律是一種簡單的終止房顫的方法，但不適用於房顫發作頻繁的患者。
給予上述減慢旁道傳導的藥物可以有效預防房顫發作，但射頻消融仍是首選的治療方法。
4．T波記憶現象
間歇性後間隔旁道傳導導致的預激綜合徵，在心電圖上可見下壁導聯寬深倒置的T波，而無δ波，常被認為是心肌缺血的表現。實際上，這是T波記憶現象，在發生心室提前激動時，T波延續了與QRS波相同的除極方向（圖10.12）。
圖10.12 T波記憶現象：下壁導聯上可見在無心室預激QRS波後出現對稱深倒置的T波，與心肌缺血非常相似
（張其同 許綱 譯）
本文內容節選自《Bennett心律失常：臨床解讀和治療使用指南》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
