在全球範圍內，每年約有200多萬青年人（18-50歲）患缺血性卒中。由於這類患者的致殘率較高，且預期壽命較長，所以，其產生的高昂醫療費用和勞動生產率損失，會對社會經濟產生重大影響。本文旨在通過5張圖表，扼要介紹青年缺血性卒中的流行病學、病因學、臨床特徵及診療要點等。
流行病學
近年的流行病學研究表明，世界各國的青年人缺血性卒中發病率在近幾十年來增加了約40%（圖1）。因此，瞭解青年缺血性卒中的相關知識，具有重要臨床意義。
圖1 青年卒中的發病率增加狀況
Denmark=丹麥；France=法國；Sweden(men)=瑞典（男性）；Sweden(women) =瑞典（女性）；USA (black)=美國（黑人）；USA(white）=美國（白人）；USA=美國；Incidence per 100 000 person-years=每10萬人年的發病率
腦卒中的危險因素及病因
對於每個卒中患者，無論是年輕人還是老年人，最常見的治療方法是急性對症治療（如果可能的話），然後進行診斷、找出根本原因並進行二級預防。
由於青年腦卒中患者與老年卒中患者的管理總體相似，下面將著重介紹與疾病進展相關或者青年卒中患者發生比例更高的腦卒中危險因素和病因的診治。
1. 血管性危險因素
可改變的危險因素在年輕人中很普遍，包括高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸菸、飲酒、低體力活動和肥胖等。這些傳統危險因素加起來幾乎佔年輕人所有缺血性卒中的80%。因此有必要改進一級預防，包括調整生活方式，如飲食建議、戒菸、增加體力活動，以及更好地識別和控制這些危險因素。
2. 偏頭痛
偏頭痛對腦卒中的影響仍有爭議。有薈萃分析顯示，有先兆偏頭痛患者的缺血性卒中風險增加。然而，也有研究報道，偏頭痛患者的缺血性卒中風險並未增加。尚需進一步的研究來證實偏頭痛是否是腦卒中的危險因素。
3. 惡性腫瘤
惡性腫瘤越來越多地被認為是青年腦卒中的一個危險因素。一項大型青少年癌症倖存者研究顯示，發生惡性腫瘤後，缺血性卒中的發病率比預期的高出50%。這一結果可能是由於化療和放射治療的毒性作用造成的。目前暫無有關癌症後卒中預防的建議。
4. 非法和娛樂性藥物的使用
在過去十年中，非法和娛樂性藥物的使用急劇上升。據估計，15至64歲的人中有5%每年至少使用一次娛樂性藥物。證據表明，以往認為在心血管疾病風險方面無害的藥物，如大麻、阿片類藥物、所謂的特製藥物，如搖頭丸和麥角酸二乙胺，現在更多的與卒中有關，儘管發病率低於可卡因。
可能的病理生理機制取決於藥物本身的作用，以及藥物劑型及其使用方式。吸入相比其他給藥途徑，出現缺血性腦卒中的比例相對更高。可卡因和安非他命導致卒中的原因包括腦血管痙攣、心律失常、心肌病、動脈粥樣硬化加速和血管炎。其他研究表明，對腦血管有直接的毒性作用。獲取全面的病史及尿液、唾液和血液檢查可以揭示非法藥物的使用。
5. 妊娠期及產褥期
妊娠期和產褥期，尤其是妊娠晚期至產後6周，與缺血性卒中風險增加相關，發生率約12.2/10萬。儘管懷孕相關卒中的絕對風險很低，而且世界範圍內也各不相同。妊娠期發生卒中的原因包括圍產期心肌病、產後腦血管病、羊水栓塞或妊娠高血壓（如子癇）。然而，通常情況下，卒中發生的原因仍不確定，可能與妊娠晚期生理高凝狀態有關。
伴有中-重度缺血性卒中的孕婦可以考慮靜脈溶栓治療；對於大血管閉塞的患者，僅機械血栓切除術是合理的。妊娠期和哺乳期可以使用阿司匹林作為二級預防，而不是氯吡格雷。維生素K拮抗劑可以透過胎盤並致畸。有關抗凝劑（例如達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）療效的數據較為稀缺。如果需要口服抗凝劑，低分子肝素比未分離的肝素更好，而且是安全的，因為其不會穿過胎盤。
6. 遺傳危險因素
單基因（孟德爾氏）疾病導致的卒中佔所有青年卒中的7%。大部分已知的單基因卒中是由腦小血管疾病介導的，如CADASIL 、Fabry病等。更多有關遺傳因素所致腦小血管病的內容可查看☛“CADASIL、CARASIL、CARASAL腦小血管病啟示錄”。
7. 心源性栓塞
很多研究表明，PFO與卒中風險之間具有相關性。PFO增加卒中風險的臨床特點包括易於發生靜脈血栓形成（如高凝狀態、不活動和妊娠），存在房間隔動脈瘤，無動脈粥樣硬化相關危險因素。PFO篩查可以通過經胸或經食道超聲心動圖進行。
其他的心臟異常，包括心肌病和心臟腫瘤，也可以用超聲心動圖來識別，雖然發生率較少，但患者可從急性治療中獲益。
舉個栗子：一例34歲女性患者，在乘公交車時出現頭痛、噁心和嘔吐，繼而失去知覺。神經檢查顯示其格拉斯哥昏迷量表評分為9分，頭部向左側偏斜。瞳孔呈針尖樣，雙側腱反射亢進，且病理反射陽性。CT血管造影顯示基底動脈閉塞。
該患者接受了靜脈溶栓治療及隨後的動脈內血栓切除術。3天后的MRI顯示多個腦動脈供血區內有多發性缺血性病變（包括左、右小腦；右側腦橋），提示栓子源自心臟。
經胸超聲心動圖顯示左心房有一異常回聲結構（紅色星號），後經病理證實為粘液瘤。術後2周時，患者症狀明顯改善，除輕微頭痛外，已無神經功能缺損表現。
圖2 心臟粘液瘤所致基底動脈血栓形成
RV=右心室；LV=左心室；TV=三尖瓣；MV=二尖瓣；RA=右心房；LA=左心房
8. 頸動脈夾層
約20%的青年卒中是由頸動脈夾層引起，平均發病年齡為44歲（SD 9.7歲）。頸動脈夾層的病理生理機制尚不完全清楚。高血壓、偏頭痛（尤其是無先兆）、宮頸創傷和近期感染（尤其是顱內和全身感染）是頸動脈夾層的危險因素，而高膽固醇血癥和超重則似乎有保護作用。
在急性期，運用靜脈溶栓治療頸動脈夾層所致缺血性卒中通常是安全的。治療後腦缺血復發或再發以及頸動脈夾層復發的概率較低（3個月時約2%）。
9. 可逆性腦血管收縮綜合徵（RCVS）
RCVS的峰值年齡為42歲，已知可引起不到5%的缺血性卒中，日益被認為是與青年卒中相關的疾病。RCVS由於其可逆性仍未得到充分診斷，但在腦卒中症狀為急性、雷擊樣頭痛（類似於動脈瘤性蛛網膜下腔出血）時，應進行鑑別診斷。
舉個栗子：一例41歲的慢性大麻使用者（使用時間不明），在大便時突發急性嚴重頭痛，並於20分鐘內緩解。3天后，在進食辛辣食物時，其再次出現嚴重霹靂樣頭痛。神經系統檢查、CT掃描和腦脊液檢查均正常。1周後，患者已有5次霹靂樣頭痛發作。
儘管首次頭痛發作10天后的MRI檢查正常，沒有發現實質性病變或蛛網膜下腔出血，但MR血管造影顯示患者的Willis環動脈及其分支（A圖紅色箭頭）存在節段性多灶性血管收縮，提示為可逆性腦血管收縮綜合徵。此外，其血管炎方面的血清學檢查為陰性。
該患者接受了止痛藥物治療。3周後的隨訪MRI和MR血管造影顯示其腦血管造影異常消失（B圖綠色箭頭）。
圖3 大麻使用相關可逆性腦血管收縮綜合徵
10. 不明原因栓塞性卒中
據估計約9%-25%的患者符合隱源性卒中的標準。在臨床實踐中應注意這一概念，隱源性卒中仍然包括大量潛在的栓塞來源，因此不太可能從相同的治療中獲益。
總結
青年卒中的發病率在不斷上升，這是一項社會挑戰。在人們一生中的關鍵時刻發病，伴隨著社會經濟負擔，對他們的一生都有影響。因此，瞭解青年卒中的病因、危險因素，早期識別、診斷和治療顯得尤為重要。
對於急性卒中患者，無論年齡大小，最常用的方法是急性症狀性治療，其次是進行診斷學檢查以明確潛在病因，並進行二級預防。因此，對於青年卒中患者，急性期的治療包括靜脈內溶栓、動脈內取栓治療。下表對青年卒中的病因、危險因素及其診治、預後進行了總結，希望能對大家有所幫助。
文獻索引：Ekker MS,Boot EM,Singhal AB,Tan KS,Debette S,Tuladhar AM,de Leeuw FE.Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults. The Lancet. Neurology 2018 Sep ; 17 (9): 790-801.
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