心電圖真的是一項“偉大”的檢查，看似平平無奇，但既可為常見病提供診治線索，又能為急危重症提供預警，而且簡單無創，方便反覆檢查。在心電圖的預警當中，有長時間的心臟停搏、完全性房室傳導阻滯、室速和室顫等，但最深入人心的“驚悚心電圖”還是ST段抬高。
面對明確的ST段抬高心電圖，到底是缺血還是非缺血，到底是心肌梗死還是非心肌梗死，到底是否要急診PCI……無論最終的結果如何，當事者身處其中，就好像經歷了一場“腥風血雨”，勢必覺得緊張和畏懼。但如此反覆歷練過後，必然能使得自己臨危不亂，面對心內科的急危重症，也能泰然自若，打理得井然有序。下面，就帶領大家來一次探究ST段抬高背後秘密的旅程。
ST段抬高，缺血性還是非缺血性？
30歲青年男性，因氣短6個月就診。氣短於休息和活動時均有發生，活動時更為明顯，不伴有胸痛，無夜間睡眠憋醒。既往體健，無高血壓、糖尿病、高脂血症及冠心病史，無心臟病及猝死家族史，曾吸菸10年，已戒菸1年。
就診後查心電圖如圖1，為竇性心律，心率50～60 bpm，II、III、aVF、V5、V6導聯Q波形成伴ST段抬高，ST段抬高的形態為弓背向下，I導聯T波低平，aVL導聯ST段壓低及T波倒置。ST段抬高的原因是什麼？是否為急性心肌梗死？下一步該如何治療？
圖1 患者就診時心電圖
如果這是一個老年男性，又伴有高血壓、糖尿病等多個危險因素，可能我們便無需多想，直接準備冠脈造影了。但該患者才30歲，除了曾經吸菸，沒有常見的冠心病的危險因素，沒有早發冠心病的家族史，急性心肌梗死的診斷確實存在可疑之處。
先來看一個典型的急性下壁心肌梗死的心電圖（圖2），II、III、aVF導聯ST段明顯抬高，且為弓背向上，I、aVL導聯ST段壓低及T波倒置。對比圖1和圖2，發現圖1中II、III、aVF導聯ST段抬高不是弓背向上的，aVL導聯ST段壓低及T波倒置，但V5、V6導聯R波減小、ST段輕度抬高；除了上述ST段差異之外，圖1中V1-V3導聯R波和S波明顯增高。
圖2 典型急性下壁心肌梗死心電圖
看來，圖1的ST段抬高，還是有很多不支持急性ST段抬高型心肌梗死診斷的地方。況且，患者年輕沒有明確的危險因素，沒有胸痛症狀，更加對急性心肌梗死產生了質疑。
通過基本的除極過程找到突破
如果不是急性心肌梗死，那麼還能是什麼呢？難道是急性心包炎？但急性心包炎雖然為弓背向下的ST段抬高，但除了aVR導聯之外，其餘導聯均可出現ST段抬高（圖3）。仔細對比，圖1顯然也不符合急性心包炎的特徵，且患者無前驅感染等誘因，無胸痛症狀，也進一步除外了急性心包炎的診斷。
圖3 急性心包炎的心電圖表現，可見多導聯ST段弓背向下抬高
沒有頭緒之時，我們有必要從基本的除極過程瞭解一下有沒有可突破的地方。心臟除極過程，可以大致由以下幾個向量代表（圖4）：指向右上的間隔向量，指向左下的心室除極向量（左右室除極的累加，左室佔主導）和基底部的除極向量（包括左室側壁和間隔）。
圖4 心臟除極過程中的大致向量方向
而在間隔除極的過程中，由於其向量方向指向右上，會在左室側壁和下壁導聯記錄到一個小的q波（圖5）。圖1和圖5相比，很顯然，間隔向量得到了極度的加強，從而導致了下壁導聯明顯的Q波和ST段抬高，其過程如圖6所示。間隔向量相比左室側壁和基底部向量的絕對優勢，導致了深Q波，同時使得復極開始時，R波也未能降至等電位線，導致了ST段的抬高。
圖5 心臟正常除極過程中，會在下壁（II、aVF）和側壁導聯（I、aVL、V5、V6）記錄到小的q波
圖6 間隔向量過度增強，導致了下壁導聯Q波形成和ST段抬高，A、B代表間隔正常時的心室除極過程和心電圖表現，C、D代表間隔向量明顯增強時的心室除極過程和心電圖表現
心臟MRI發現ST段抬高的原因
心電圖上反應的是間隔向量的明顯增強，在其背後，最常見的原因是間隔的異常肥厚，推測了這麼多，是否有明確的證據支持呢？
完善心臟MRI後發現，前室間隔明顯肥厚達23mm（圖7黃色箭頭），該區域正好對應心電圖的V2、V3導聯，這也解釋了圖1患者心電圖V2、V3導聯相比其他導聯明顯的高R波，同時回顧去看圖1，II、aVF導聯QRS波出現切跡，不除外與間隔部心肌肥厚導致的除極延遲相關。
圖7 患者心臟MRI發現前室間隔明顯肥厚達23mm
當然，這並不是鼓勵大家對每一個ST段抬高的患者，首先去想這些少見的原因。足夠的把握除外ACS後，保證患者的生命安全，才能安心坐下來談經論道、鑽研學術。當種種鑑別診斷未能明確ST段抬高的原因，我們能反應出還有這樣一種可能，便已足夠！
參考文獻：
[1] Khalid Bakr, Julia Grapsa, Antonio Sorgente. Abnormal ECG findings in a young patient with unexplained shortness of breath: the apple doesn’t fall far from the tree. Circulation. 2018; 138: 1060-1062.
[2] Authors/Task Force members. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2014; 35: 2733-2779.
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