作者簡介：陳二碩，愛爾蘭國立高威大學殘障法律與政策研究中心博士研究生。

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樂見島君點評：眾所周知，強制收容和強制計生已經終結。但同樣惡劣、對人權和公民權利同樣極具威脅的強行收治，這一幽靈迄今並未完全消失。要徹底終結這一幽靈，讓《精神衛生法》關於“自願原則”的規定真正落地，無疑需要更充分的公民討論和更堅決的立法博弈。這點上，每個人都責無旁貸。

自願原則是《精神衛生法》最大亮點

2010年前後，針對精神障礙患者的非自願收治伴隨著“被精神病”的恐懼，被媒體爭相報道，例如：為爭奪財產，廣東富翁何錦榮的前妻陳某將他關到了廣州腦科醫院；因父母不滿其擇偶選擇，北京一位女工程師被父母僱的“醫托”強行綁架到安定醫院做非自願診斷……諸多案件情節略有不同，共同點都是當事人被迫接受精神醫學診斷或治療。

對“被精神病”的恐懼一時廣為蔓延，輿情洶湧。這一方面是積極的——精神障礙患者的人權終於受到公眾關注；另一方面，也折射出公眾的認知盲區——彼時輿論僅僅聚焦當事人是否真的患有精神障礙，而這正是問題所在——其隱含的邏輯是，“被精神病”之惡，僅在於將沒病的正常人當作有精神障礙的人來對待。如果一個人真的有精神障礙，那麼非自願收治便是正當的。這種貌似正確的主流觀念，恰恰是諸多悲劇的重要起因。

如果一個人真的患有精神障礙，非自願收治就很正當麼？

早在2010年，深圳的衡平機構就曾發佈《中國精神病收治制度法律分析報告》，給出了確定的答覆。報告指出：中國精神病收治制度存在巨大缺陷，使每個人都有被強行收治的風險。原因即在於強行收治沒有門檻，否認（疑似）精神障礙患者拒絕住院的權利等。

報告斷言：這種不經正當法律程序，僅僅醫學診斷即可剝奪患者人身自由的操作模式，為某些部門和家屬提供了濫用的機會。為了避免濫用，需要將關注點從“有沒有病”的醫學診斷，轉換到是否有確定的法律標準與程序上來。

經過媒體的熱烈討論和立法博弈，中國第一部《精神衛生法》在2013年5月1日開始實施。其中確立的自願原則，被稱為最大亮點：

第三十條：精神障礙的住院治療實行自願原則。診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者並有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：

翻譯成大白話，這即是說，除非精神障礙患者有傷害自身或他人的行為或危險時，才可以違反其本人意願，對其實施住院治療；反之，即便一個人被診斷為精神障礙甚至嚴重精神障礙，只要沒有危險性，就不能對其實施非自願住院治療。

學界對這種單純的“危險性原則”也有不同角度的批評，但這一規定總體而言還是進步的。這不僅因為危險性原則試圖在尊重患者自主權、保障患者就醫、保護他人與社會之間進行平衡，更因為它提供了一個相對明確的標準，可以通過不斷的醫學與司法實踐來進一步釐清和細化。

連司法都按鬧分配，自願原則淪為紙上畫餅

《精神衛生法》確立自願原則難能可貴。有此規定，對不具現實危險性的患者強行收治，按說屬於非法行徑，強行收治氾濫的局面應該可以畫上句號了。五年過去，實際情況如何？這一原則是否帶來了真正的改變？這無疑是值得我們今天關注的一個議題。

考慮到各地發展水平的不同，資源配備的不同，以及文化觀念上的多樣性，通過大樣本和數據來繪製一副精確圖景對我這樣的在讀學生並不可行。因此我選擇對若干精神科醫生和精神障礙者進行深度訪談，同時蒐集相關司法判決，通過實證研究來理解《精神衛生法》實施五年後，精神科的實踐有何變化以及司法如何回應。我的發現可歸納為以下幾點：

1 很遺憾，我的基本觀察是，自願原則其實並沒有獲得充分實施。在沒有表現出任何明顯危險性的情況下，未經精神障礙患者知情同意而被強制住院治療的情況仍然普遍。在我的研究中，非自願住院治療的比例大大高於自願的比例，甚至有些醫療機構和醫生不歡迎自願要求住院的患者，因為自願的患者可能“擾亂醫院的管理”。

2 更重要的是，非自願和自願的標準劃分，仍往往取決於（疑似）精神障礙患者是被他人（絕大多數情況下是家屬）帶到醫療機構，還是自己到醫院尋求幫助。如果本人不願住院治療，但家屬堅持，醫院仍往往選擇收治。

在此過程中，對危險性進行判斷的基本工具是自殺風險量表和肇事風險量表，但評估的過程通常倚重家屬的敘述。由於《精神衛生法》並未設置獨立的審查程序（例如發達國家普遍使用的精神衛生法庭或裁判庭），非自願住院治療的決定無須經過第三方審查，因此醫院也沒有必要對危險性的證據進行保存和固定。

3 司法實踐對上述做法也未提供積極的回應。《精神衛生法》生效後，上海市民徐為率先依據該法的自願原則，起訴了他居住多年的精神康復院和監護人。自從2003年因家庭矛盾被強制送入精神康復院之後，他曾多次要求出院，都被醫院和監護人拒絕。經過漫長的訴訟過程，2015年4月法院做出一審判決，駁回徐為的訴訟請求，因為徐為的病歷記載了他入院時的危險行為，因此應屬非自願住院。

然而，病歷記載的危險行為發生在十幾年前，法院沒有去複核徐為目前是否還有危險性，是否還需要繼續非自願住院。在其他多份涉及危險性審查的判決中，法院往往只要求病歷記錄中有相關描述，只做形式上的審查，而不會要求醫院提供相關證據。

按照《精神衛生法》中的自願原則，如果徐為沒有自傷或者傷人的危險，醫院為什麼不直接讓徐為出院呢？或者，法院為什麼不判決徐為出院呢？原因之一，當然是法律規定模糊，例如沒有規定危險性是否需要達到一定的顯著或緊急的程度，沒有說明需不需要對危險性做週期性評估，如果危險性消失患者能否自行辦理出院等等。所有這些，都有待立法或司法過程中的進一步澄清。

不容否認的另一個原因，則是醫院的決策責任問題。決定就意味著責任，醫院做了決定，萬一出事醫院就要擔責。在我對精神科醫生所做的訪談中，許多醫生最真實的擔憂是，如果他們未經家屬同意讓病人出院，萬一病人後續出了什麼事，家屬會找醫院麻煩，會要求醫院賠償，有時候要求賠償的數字驚人；極端情況下還有傷害醫生和護士的情況。但如果是法院判決病人出院的，有什麼問題就去找法院，醫院則可以免責。可惜的是，法院似乎也不願冒這樣的背鍋風險。

這種“踢皮球”的行為，在另一個案件中更為明顯。一位有精神障礙的中年女性，父母離異後一直跟隨父親共同生活。2011年她的父親留下一份遺囑，將房產遺贈給表弟，作為交換條件，表弟要確保她可以繼續住在這房子裡。但是她的父親剛剛過世，表弟就出爾反爾，直接將她送進了精神病院。

當事人在醫院住了三年後，醫院起訴了患者本人、表弟以及患者的妹妹。醫院提出了兩點理由，第一是她的精神狀況已經恢復，可以出院；二是沒有人支付她的醫療費用，因此醫院要求法院判決患者出院，並且支付醫療費用。

不出所料，被起訴的表弟反對醫院的主張，認為應當繼續住院“治療”。在這種情況下，法院仍不願基於現有的證據做出判決，而是委託了醫學鑑定。幾個月後，受託的鑑定機構以不屬於業務範圍為由，退回了法院的鑑定請求。

法院只能尋找另一個鑑定機構，但新的鑑定機構也不願接手。皮球轉了一圈，從醫院到法院到兩個鑑定機構，都不願決策以規避責任。最後，不知道經過了怎樣的“協調”，醫院撤回了讓當事人出院的訴訟請求。法院和鑑定機構的燙手山芋沒了，但當事人是否出院則不得而知。“徒法不足以自行”，自願原則的實踐便是最好註腳。

自願原則雖然看起來很美，落地並不易，不是寫進法律就會自動起作用，它需要許多相關程序與機制的配合。拋開具體甚至細瑣的法律技術問題，對於公眾和政策制定者而言，真正的難題是：如果精神障礙者拒絕住院治療，是否存在有效的替代措施？提倡自願治療不意味著如果患者拒絕住院服務或治療，就任他自生自滅，而是要提供多種不同的專業化的服務與支持方式，尤其需要便利、多元、儘可能消除汙名與歧視、以社區為基礎的服務體系，讓患者有選擇的空間。

國外有研究表明，當患者享有拒絕治療的權利時，反而對治療的接納程度較高，極少拒絕所有治療選項。當這些制度與服務配合運行，自願原則才不至於淪為空談。

遺憾的是，我國的社區精神衛生服務體系尚未建立，精神障礙者能獲得的社會支持遠遠不夠。在徐為爭取出院訴訟期間，他的律師和關注該案的志願者曾經試圖幫他聯繫上海的社區康復中心和精神障礙專業社工，以便他出院之後，能在社區和專業社工的支持下，妥善安排生活，在自願的情況下接受後續的精神健康服務。

這本是很好的設想，也能打消法院對徐為出院後生活的擔憂。但很可惜，即使律師和志願者多方努力，仍未如願。在上海這種經濟和資源如此發達的地方，情況尚且如此艱難，其他地區可想而知。

關注《精神衛生法》 就是關注你自己的命運

我們為什麼要關注《精神衛生法》與自願原則？一個非常學院派的回答是，這關涉患者的人身自由權與醫療自主權。但這看似簡單的概念的背後，是多少精神障礙患者長達幾十年的失去自由、無數次的強制治療，是精神科醫護人員終於開始患者自己的聲音，對更好的服務模式的探索，是世界範圍內對強制性精神醫學進行反思的社會運動，聯合國多項人權機制的漫長審議與報告。這該是何等的來之不易。

即便如此，對很多人來說可能這還是太過抽象，離日常生活太遠。如果自己不會成為《精神衛生法》的調整對象，是不是就不太需要關心這個問題呢？的確，不是每個人都會遭遇非自願住院或治療，但每個人都會變老，而針對（失智）老人的相關服務和精神衛生服務的邏輯是大致相同的，都傾向於無視本人的意願與選擇，由其他人為本人做決定。

請問，在生命的這些特殊階段，你希望被強制著過上在醫學專家或家屬看來正確的生活，還是希望自己有權利和機會聽取不同意見，擁有不同選項，在充滿支持的環境下，經過自身的權衡，做出符合意願的安排呢？如果答案是後者，你關心這個問題，探索和推動更加尊重患者的服務模式，也許能讓你在人生某些艱難脆弱的時刻，還能自己把握住生活的方向盤。

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