在临床甲状腺功能亢进中，血清游离T4和三碘甲状腺原氨酸（T3）水平或单纯T3水平升高。而血清促甲状腺素水平被抑制。在亚临床甲状腺功能亢进（亚临床甲亢）中，游离T4、T3水平正常，促甲状腺素水平受到抑制，甲状腺激素水平通常在正常值的中上限。65%-75%的亚临床甲亢患者血清促甲状腺激素水平为0.1-0.4mU/L（这里称为轻度亚临床甲亢），其余患者促甲状腺激素水平低于0.1mU/L（重度亚临床甲亢）。
病因一览
亚临床甲状腺功能亢进症的病因与临床甲状腺功能亢进症的病因相同（表1）。常见的内源性原因包括毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤和Graves病，后者在碘摄入充足的人群中占40%。外源性亚临床甲状腺功能亢进症由左旋甲状腺素、碘塞罗宁或干甲状腺片过量摄取所致，可反映患者疏忽或故意使用造成的过度治疗等问题。外源性亚临床甲亢相较于内源性亚临床甲亢更常见。在内源性病例中，患者血清T3水平通常正常或处于参考范围的上界，而接受左旋甲状腺素治疗的患者T3水平通常在参考范围的中下部分。目前尚不清楚内源性和外源性亚临床甲亢之间甲状腺激素水平模式的差异是否会对患者心血管和骨骼系统产生不同的影响。
可能的临床后果
亚临床甲亢的潜在的临床后果包括进展为临床甲亢，增加心血管疾病、骨丢失、骨折和痴呆风险等（表1）。下面将依次讨论：
进展为临床甲亢 亚临床甲亢进展为临床甲亢最佳预测因子是基线血清促甲状腺素水平，而不是病因。轻度亚临床甲亢患者血清促甲状腺激素水平在随访期间经常可正常化，而促甲状腺激素水平低于0.1mU/L的患者通常疾病持续并进展为临床甲亢。伴有结节性甲状腺疾病的亚临床甲亢患者在碘负荷较大暴露后进展为临床甲亢的风险增加。预先用甲巯咪唑治疗可降低这种风险，但其疗效不确定。
心血管疾病 窦性心动过速、房性早搏和舒张功能障碍与严重的亚临床甲亢有关。人群为基础的研究、前瞻性观察研究及荟萃分析均显示，伴有严重亚临床甲亢的患者相较于不伴有亚临床甲亢人群房颤、心衰及死于冠心病的风险更高。一些研究显示，促甲状腺激素水平抑制越严重心血管疾病风险越高，尤其是房颤风险。绝对风险而非相对风险会随着年龄增加而增加。心血管疾病、心律失常以及心血管死亡率的增加还与抑制促甲状腺激素水平低于0.1 mU/L的甲状腺素剂量有关。
骨丢失与骨折 伴有严重内源性亚临床甲状腺功能亢进症的患者发生骨质疏松性骨折的风险显著增加；一些研究还显示，轻度亚临床甲状腺功能亢进症患者发生骨折的风险也增加。血清促甲状腺激素水平低于0.03mU/L的外源性亚临床甲状腺功能亢进与骨折及骨折相关死亡风险增加相关。对于年龄＞65岁老年男性亚临床甲状腺功能亢进患者，衰弱风险增加。
痴呆 亚临床甲状腺功能亢进症与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。一项涉及70多岁老年人的前瞻性队列研究显示，严重亚临床甲状腺功能亢进症的参与者（但不是轻度亚临床甲状腺功能亢进症患者）相较于甲状腺功能正常人群，痴呆的风险更高。
疾病评估
老年亚临床甲亢患者通常无症状，但年轻患者可有轻度肾上腺素能症状。格检查可显示甲状腺肿大、结节性甲状腺或Graves眼病，但心动过速、震颤和其他肾上腺素能等甲状腺过度活动的体征可能缺如。亚临床甲亢的诊断基于实验室结果，但其他几种常见临床情况可出现类似的实验室结果（见表2）。
对于血清促甲状腺激素水平低于0.1mU/L的患者，应立即评估游离T4和T3水平，以排除临床甲状腺功能亢进。在没有临床疾病的情况下，合理的做法是将进一步的评估推迟2-3个月，因为高达50%的患者血清促甲状腺素水平是暂时性的异常。如果血清促甲状腺激素水平持续低于正常水平，则需要进一步检测以确定病因。表3回顾了有助于诊断亚临床甲亢和评估疾病潜在并发症的试验。
有关亚临床甲亢未经治疗及治疗影响的随机对照试验数据缺乏。不过，有研究显示亚临床甲亢在经过抗甲状腺药物、放射性碘治疗或β受体阻滞剂治疗后患者多种心脏测量指标改善。对于无症状且正在服用促甲状腺激素抑制剂量左旋甲状腺素的甲状腺癌患者可以考虑β受体阻滞剂治疗。几项非随机对照研究显示，与未治疗的绝经后妇女相比，接受治疗的绝经后女性有更高的骨密度稳定性。
开始治疗后的治疗目标是使血清促甲状腺激素水平正常化。老年人持续性亚临床甲亢的不良反应促使一些专业机构建议65岁以上伴有重度和可能轻度的亚临床甲亢患者应采取治疗，尽管获益的确凿证据尚缺乏。内源性亚临床甲亢可采用甲巯咪唑治疗（由于与肝毒性的罕见并发症有关，丙硫氧嘧啶不再是一线治疗）、放射性碘治疗或外科手术。甲巯咪唑适用于≤65岁的Graves病成年患者，因为Graves病在治疗12-18个月后可出现缓解。一些专家建议对65岁以上的Graves病患者进行根治治疗，因为缓解不一定是终生的，而复发可能是无症状的（图1）。
ATD，抗甲状腺药物；RAI，放射性碘治疗；TFT，甲状腺功能试验
图1 内源性亚临床甲状腺功能亢进症的治疗
对于因毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤引起的亚临床甲状腺功能亢进症患者，放射性碘治疗是首选。而怀疑甲状腺癌或甲状腺过于肿大甚至有压迫症状的患者可采取手术治疗。
甲硫咪唑不良反应包括粒细胞缺乏症（＜5%）和药物性肝病（＜0.1%）。不过小剂量（5-10mg/天）给予亚临床甲亢患者出现不良反应的可能性较小。放射性碘在Graves病患者中经常引起甲状腺功能减退，在结节性甲状腺疾病中很少见。放射性碘治疗也可能导致甲状腺功能亢进的暂时性恶化；65岁以上的患者可考虑使用抗甲状腺药物进行预处理。在Graves病患者中，放射性碘治疗可加重眼病，在活动性眼病患者中通常禁用放射性碘治疗。手术可导致甲状腺功能减退并可引起甲状旁腺功能减退（＜2%）或喉返神经损伤（＜1%），有经验的外科医生手术可降低风险。
医脉通编译自：Biondi B,Cooper DS.Subclinical Hyperthyroidism.N Engl J Med 2018 Jun 21;378(25):2411-2419.
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