急救車將一名在家發生暈厥的女子送入急診科。哪些原因需要鑑別？複雜心電圖如何分析？
暈厥是就診急診內科的常見病因之一。遇到暈厥的患者往往需要首先除外心源性原因，因為此類患者往往伴有嚴重的心臟疾患，如不能及時識別、積極干預，患者往往會被秒殺~
突發暈厥，複雜心電圖……誰在作怪？
一名25歲的年輕女子在家中突發暈厥，被送入急診。到達急診室的時候，患者的意識已經恢復，血壓只有50/40 mmHg。急診心電圖表現為寬QRS波群，左束支傳導阻滯和右束支傳導阻滯形態交替出現，心室率80次/分左右（圖1）。心電監測間歇出現明顯的竇性心律，PR間期和QRS間期延長。
圖1 到達急診科時心電圖：A，右束支傳導阻滯形態；B.左束支傳導阻滯形態
患者主訴近幾天自覺疲憊不堪，在暈厥前無心悸、胸痛、癲癇發作或其他症狀。既往病歷顯示患者有纖維肌痛症、假性癲癇發作、脊柱側彎病史，曾服用普瑞巴林、羥考酮和拉莫三嗪治療，但患者說已經自行停藥一個月。無心律失常、心源性猝死和代謝性疾病家族史。
急診急查血生化顯示肌酐、血鉀、血鈉、血鈣、血鎂均正常範圍（Cr 1.6 mg/dl，Na+141 mmol/L，K+4.8 mmol/L，Ca2+ 9.0 mg/dl，Mg2+ 2.2 mg/dl），甲狀腺功能和肌鈣蛋白結果正常，尿液毒理學篩查陰性。
急診給予多巴胺18 ug/kg•min輸注。
對於這樣一個心電圖顯示覆雜節律和寬QRS波群，既往無心臟病史，但有藥物濫用或潛在精神疾病可能的年輕患者，需要高度關注“藥物毒性作用”。
由於擔心進展為尖端扭轉型室性心動過速，醫生減少了多巴胺劑量，並最終停用。在給予0.02 μg/kg/min異丙腎上腺素輸注的同時，輸注碳酸氫鈉。患者血液動力學穩定，在隨後的幾天，心電圖顯示QRS間期逐漸縮短（圖2），最終在入院後5天后，患者心電圖恢復正常（圖3）。
圖2 治療中心電圖：QT間期明顯延長
圖3 治療5天后心電圖：QRS間期83 ms，PR間期158 ms，QTc 441 ms
由於懷疑患者為藥物毒性作用導致心電圖改變，醫生檢查了患者所有曾用藥物的血藥濃度，包括巴比妥類、美沙酮、苯妥英、拉莫三嗪、普瑞巴林、三環類、卡馬西平、艾司利卡西平和安非他酮，但結果是沒有檢測到任何一種藥物。
最終，患者和家屬承認患者一直在服用非處方藥洛哌丁胺治療阿片類藥物戒斷症狀。檢查結果回報，血清洛哌丁胺濃度280 ng/nl（治療水平＜10 ng/ml），血清洛哌丁胺代謝物濃度810 ng/ml（治療水平＜20 ng/ml）。
洛哌丁胺是一種什麼藥？
提到“鹽酸洛哌丁胺”，心內科醫生可能會感覺很陌生。但如果說出它的一個商品名——易蒙停，大部分醫生可能都聽說過，是一種很有效的止瀉藥。
通過“用藥參考”可以查到各個廠家生產的洛哌丁胺的說明書，甚至還有適合兒童服用顆粒劑。總結起來包括以下信息。
鹽酸洛哌丁胺
藥理作用：本品為阿片受體激動劑，通過激動腸壁的μ-阿片受體和阻止乙酰膽鹼和前列腺素的釋放，拮抗平滑肌收縮，而減少腸蠕動和分泌，延長腸內容物的滯留時間。
適應證：適於2歲以上兒童和成年人，用於控制急、慢性腹瀉的症狀。
禁忌證：不用於急性菌痢、急性潰瘍性結腸炎、細菌性小腸結腸炎、偽膜性腸炎等疾病的治療；由於抑制腸蠕動可能導致腸梗阻、巨結腸和中毒性巨結腸時不應使用。
用法用量：起始劑量成人4mg，5歲以上兒童2mg，急性腹瀉每次不成形便後服用2mg，慢性腹瀉調整劑量維持劑量2~12mg/天，極量成人16mg/天，兒童6mg/20kg。
不良反應：消化系統異常（便秘、噁心、腹部痙攣、腹脹），神經系統異常（頭暈、意識障礙），過敏反應（皮疹、蕁麻疹、瘙癢、神經性水腫等），泌尿系統異常（尿瀦留）等。
注意事項：艾滋病患者使用本品時如出現腹脹，應停用；肝功能障礙可能導致藥物相對過量；腎病患者不需進行劑量調整；可能導致乏力、頭暈或睏倦，因此在駕駛和操作機器時應予以注意。
藥物過量：在過量時,可能出現中樞神經系統抑制症狀、尿瀦留及腸梗阻。可用鈉洛酮作為解毒劑，可重複使用，並且應至少監護患者48小時以檢測可能的中樞神經抑制症狀。
FDA妊娠分級：B。
看完這個說明書內容，就能夠明白病例中的患者為什麼大量使用這種藥物，並且不願意告訴醫生服藥史。這種藥物是一種阿片受體激動劑！
但是說明書上並沒有提到藥物對心血管系統的不良反應，這可能會導致患者或臨床醫生在處方此類藥物的時候注意不到藥物對於心血管系統的作用。
過量洛哌丁胺會帶來心臟毒性，危及生命
美國對阿片類藥物管控嚴格，文獻回顧發現越來越多關於洛哌丁胺毒性作用的病例報道。一些患者誤用或濫用顯著超出推薦劑量的洛哌丁胺，以獲得欣快感或自我治療鴉片戒斷症狀。
據報道，阿片受體激動劑可抑制阿片受體非依賴性鈉通道，如嗎啡、哌替啶、丁丙諾啡。同樣的，洛哌丁胺也是一種阿片受體激動劑，作用於μ-阿片受體，與鈉通道Nav1.5及人類ether-a-go-go相關基因（hERG）編碼的鉀通道具有高親和力，發揮劑量依賴性抑制作用。鈉通道抑制可導致QRS波群增寬，而鉀通道阻滯可能導致QT間期延長和尖端扭轉，特別是影響關係到延遲整流鉀電流基礎的hERG通道。
洛哌丁胺心臟毒性作用可導致心電圖異常，表現為QRS波群增寬、QT間期明顯延長和室性心律失常（室速、室顫、尖端扭轉型室速）。
治療上，主要為支持治療，可以使用具有逆轉阿片受體阻滯作用的納洛酮，對於心臟驟停患者進行高級心臟生命支持。
面對“特殊”的暈厥患者，該怎麼辦？
“
第一次與毒品產生交集是在工作的第一年，我還是心內科的住院醫。一個17歲的男孩因突發暈厥被送入急診科，經過復甦，心跳恢復，被送入CCU。
心臟驟停的原因是他的小朋友給他靜推了一針“毒品”。
當小朋友們把他七手八腳抬到醫院，十幾分鍾已經過去了，再健康的心臟也不能喚醒缺氧的腦細胞。
這就是想 High 一下的代價。
從那時，我突然發現毒品並不是稀有之物，只是很多時候沒有意識到它的存在。有些人得不到毒品，於是很多類似毒品的藥物成為了替代品，甘草片、去痛片都可能成為讓人上癮的藥物。
”
面對一個暈厥的患者，生命體徵絕對是要首先判斷的，維持生命體徵平穩是第一要務。μ-阿片受體激動可以導致瞳孔縮小，因此瞳孔縮小是阿片類藥物中毒的體徵之一。不但是阿片類藥物，很多鎮靜、催眠藥物都會導致瞳孔縮小。對所有的患者都要仔細地查體，往往會獲得一些臨床線索。
心電圖絕對是鑑別病因的必備檢查，一份異常的心電圖提示心源性暈厥的可能性很大。而出現嚴重心律失常的患者，必須進行的實驗室檢查包括離子、腎功、血鈣、血鎂、心肌損害標誌物、甲狀腺功能，這些都慢慢地成為急診常規。
當常規檢查沒有陽性發現的時候，特別是沒有病史的年輕患者，藥物毒性應該被重點關注。任何採集到的病史都可能存在謊言，反覆詢問，獲得患者的理解和信任是很關鍵的。遺憾的是，很多醫院都不能進行急診尿液毒品檢測。
參考文獻：
[1] Anum S. Minhas ,Steven P. Schulman. Syncope With Unusual Wide Complex Arrhythmia in a Young Woman. Circulation. 2018; 138：2289-2292.
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